Každý rok kvůli nim přijdou o život stovky tisíc lidí. Přesto i u nás zůstává problematika nemocničních infekcí pro mnoho zdravotníků něčím, čemu příliš nevěnují pozornost. Výsledkem jsou obrovské náklady na léčbu komplikací, které přesto nezřídka končí smrtí (psali jsme také zde). Tomu, jak je možné se zbytečnými nemocničními nákazami bojovat, a to zejména v oblasti zcela preventabilních katétrových infekcí či infekcí spojených s chirurgickým zákrokem, se věnovala konference 3M Den prevence infekce, která se konala na konci října v pražské ÚVN. Základem je přitom týmová spolupráce, vzdělávání a motivace zdravotníků i managementů nemocnic ke změně návyků.
Jaká je v současnosti situace ve výskytu nemocničních nákaz v Česku? Podle studie, která proběhla na více než 7500 pacientech ve 32 zařízeních (devět z nich tvořily velké nemocnice s více než tisíci lůžky), se prevalence nozokomiálních infekcí pohybuje zhruba kolem 7,7 procenta. Pokud bychom chtěli sáhnout pro porovnání za hranice, evropský průměr v roce 2012 činil šest procent. „Je tam ovšem jisté zkreslení, protože v době studie byla uzavřena celá řada běžnějších pracovišť kvůli problémům s nedostatkem personálu. Vycházíme z toho, že komplikovanější pacienti zůstali v nemocnici, zatímco plánované jednodušší výkony byly odkládány. Tím tedy číslo o něco naroste a můžeme říci, že na tom Česká republika není zásadně jinak než vyspělá Evropa,“ uvádí Vlastimil Jindrák, vedoucí Národního referenčního centra pro infekce spojené se zdravotní péčí při SZÚ.
Prevalence se také liší podle typu nemocnice – ty terciální ji mají vyšší, okolo devíti procent, zatímco primární mají téměř polovinu. Důvodem je spektrum pacientů a komplikovanost poskytované péče. Srovnávat nemocnice mezi sebou je tak velmi ošemetné. Co se týče spektra nákaz, zhruba 20 procent tvoří chirurgické infekce, podobně je to u pneumonií a močových infekcí. Necelých šest procent jsou pak nákazy způsobené Clostridiem difficile, 4,4 procenta tvoří katétrové infekce. „Katétrové infekce krevního řečiště jsou specificky sledovány, protože dnes tuto skupinu infekcí považujeme jako první za stoprocentně preventabilní. Pokud něco takového u pacientů nastane, je to tedy na hranici nežádoucí události,“ říká Vlastimil Jindrák.
Studie také zjistila, že kolem 35 procent infekcí vzniká během prvního týdne v nemocnici. „Tam by mělo být číslo zásadně nižší a zjevně je tu velký prostor pro prevenci. Když se přitom podíváme na některé práce, které preventabilitu hodnotí, posouváme se nad padesát procent. Podle extrapolovaných dat je úmrtnost na republiku kolem pěti až sedmi tisíc pacientů ročně, kteří v příčinné souvislosti přijdou o život, protože u nich vznikla takováto závažná komplikace při pobytu v nemocnici,“ shrnuje Jindrák.
Léčíme nemoc, ne pacienta. Výsledkem jsou zbytečné nákazy
Podívejme se nyní blíže na zcela preventabilní katétrové nákazy. Výskyt místních infekcí se pohybuje zhruba mezi 6 až 15 procenty, množství systémových infekcí na JIP pak bývá 1 až 13 procent. Četnost infekcí na tisíc dní se ale díky aplikaci doporučení stále snižuje. „První nejjednodušší opatření je dodržování dostatečné hygieny. Špína zraňuje, takže mytí rukou a školení v něm jsou extrémně důležité. Tomu samozřejmě předchází dostatečná výuka a tréning. Důležitý je také správný výběr místa zavedení katétru a jeho typu, správná dezinfekční příprava kůže a použití krytí vhodného pro daný typ vstupu. Roli hraje i politika pro výměnu katétru a další věci, jako je antibiotické krytí, masti či uchytávky na přístroje,“ přibližuje docent Pavel Michálek z KARIM 1. LF a VFN.
O vstupy by se přitom měl starat jen vyškolený personál. „Jestliže se o ně starají lékaři či sestry, kteří s tím nemají zkušenosti, četnost všech komplikací včetně infekcí velmi roste,“ zdůrazňuje Michálek. Na JIP by tak u nejtěžších případů měla být jedna sestra na pacienta, u středně obtížných jedna na dva pacienty. Studie totiž ukázaly, že nedostatek personálu vede k růstu rizik a komplikací. Velmi důležité je také užívání všech možných bariér, jako je obličejová maska, čepice, sterilní plášť, sterilní rukavice a zarouškování celého pacientova těla s otvorem pro zavedení katétru. „Občas vidíme lidi, kteří si na zavádění neberou obličejové masky. Podle docenta Průchy z Homolky má ale více než padesát procent personálu kolonizovaný nos, nosohltan a dutinu ústní různými typy grampozitivních bakterií, které potom mohou být přeneseny na pacienta,“ vysvětluje důležitost masek docent Michálek.
Realita je ovšem dnes navzdory poznatkům taková, že řada bývá pacientů ošetřena nesprávně. A to i v nemocnici jako FN Motol, kde mají na problematiku specializované oddělení cévních vstupů. „I v naší nemocnici se setkáváme s hrozně ošetřenými vstupy. Někdy žasneme nad tím, jak může žilní vstup po ošetření sestrou vypadat. Jak tedy říká naše staniční sestra, je třeba edukovat, edukovat, edukovat,“ zdůrazňuje profesor Jiří Charvát z metabolické jednotky FN Motol. Ten ovšem bohužel poukazuje na to, že se stále setkává s nezájmem dalších odborností o problematiku. „Každý léčí svoji chorobu a ne pacienta. To je základní problém, který máme, abychom zlepšili situaci s prevencí komplikací u cévních vstupů,“ podtrhuje Jiří Charvát s tím, že sestry ani nebývají motivovány k tomu, aby se o vstupy dobře staraly. Základem dobré péče o žilní vstupy, která nepovede ke zbytečným infekcím, je přitom podle profesora Charváta správná indikace, způsob zavedení a zejména pak týmová spolupráce.
Pomoci mohou zdravotnické materiály i komunikace
Velký prostor pro zlepšování je také v chirurgii. Podle metaanalýzy Healthcare Academy je dopad infekce po chirurgickém zákroku takový, že se dvakrát zvedá riziko úmrtí a v případě komplikací se na JIP vrací až 60 procent pacientů. Rizika přitom zvyšuje věk pacienta, obezita, délka operace a velký vliv pochopitelně hrají dovednosti týmu, který zákrok provádí. Pokud jsou však v nemocnici přijaty předpisy a doporučení vztahující se na péči před, při i po zákroku, je možno předcházet 40 až 60 procentům tzv. SSI (Surgical Site Infections).
V případě infekce mikroorganizmy nejčastěji pocházejí z kůže samotných pacientů – jde o celých 60 procent. Proto je nutné užívání dezinfekce a také antimikrobiální krytí, které podle italské studie snižuje riziko nákaz u operací srdce z 6,5 procenta na 1,9 procenta. Podle doktora Vita L. Tanziho z American University of Beirut zkušenosti ze zahraničí ukazují i to, že se často vyplácí investovat do kvalitnějších zdravotnických prostředků, díky nimž se pak dosahuje lepších výsledků a nemocničních infekcí je méně. Jako příklad uvádí chirurgické klipy versus holení, při němž se zvyšuje riziko infekce kvůli vzniku drobných ranek. Podobě je to s katétry či sterilními bariérami. „Když se nešetří na prevenci, aby nedocházelo k šíření infekcí, ušetříte nemocnici peníze. Podle studie provedené nemocnicemi Johns Hopkins a Mayo snížilo CHG krytí výskyt katétrových infekcí o 60 procent,“ říká Vito L. Tanzi. Ve střední a východní Evropě je ovšem obvyklé, že rozhodující při nákupu prostředků je nízká cena, třebaže pak materiály mohou mít kratší trvanlivost a vyžadují od personálu více práce.
Dalším aspektem, který se podepisuje i na problematice nemocničních infekcí, je podle Caroline Bilenové, která se zabývá bezpečností v chirurgii ve společnosti 3M, také komunikace, respektive nekomunikace mezi zdravotníky. „Kontrola infekce je problematická, protože anesteziologové nehovoří s ošetřovatelkami a podobně,“ uvádí. I podle ní tak velmi zvyšuje bezpečnost péče, pokud zdravotníci postupují jako tým, ne jako jednotlivci. Tomu ale realita často neodpovídá – podle Bilenové si často anesteziologové na sále ani nenasadí masku, která jim zůstane na hlavě místo na ústech, lidé k operaci přicházejí a odcházejí a ještě nechávají otevřené dveře. „Když hovořím ze zkušenosti v regionální nemocnici, tak tam někteří pracují, jako kdyby se neoperovalo. Do sálu by nikdo neměl chodit a sestra by to měla hlídat,“ zdůrazňuje Bilenová.
Zdravotníci – nosiči nejsou při dodržování pravidel rizikem pro pacienty
Otázkou pak také je, jak přistupovat k nosičům nákaz. „Riziko přenosu z personálu, pokud je schopen dodržovat standardní opatření zajišťující bezpečnost, je až na výjimky relativně omezené. Jsou země, které jsou velmi přísné, jako například Holandsko, ale v naší situaci to není úplně adekvátní – je ale třeba, aby se lidé chovali adekvátním způsobem,“ domnívá se Vlastimil Jindrák. Dana Hedlová z Oddělení nemocniční hygieny ÚVN se v tomto bodě domnívá, že je dobré, pokud si je zdravotník vědom toho, že je například nosičem MRSA. Pokud pak dodržuje veškerá opatření, riziko pro pacienty nepředstavuje.
Co se týče pacienta, který je nosičem, záleží opatření na typu poskytované péče. Zatímco v akutní intenzívní péči je tendence pacienty v režimu péče izolovat, například v rehabilitaci či dlouhodobé péči je něco takového nereálné a není třeba žádných drakonických opatření. Podle Jindráka by proto bylo na místě sjednotit pravidla i na národní úrovni tak, aby pacienti měli možnost komfortně pobývat v LDN a nebyli omezováni v komunikaci s okolím a blízkými, zároveň aby ovšem díky chování personálu zůstalo riziko šíření omezené. Jsou to totiž právě LDN, které jsou nedostatečně kontrolovaným rezervoárem například u bakterie Clostridium difficile.
Specialistů máme zatím málo
Na to, abychom měli oblast nemocničních nákaz pod dohledem, jsou ovšem potřeba také specialisté zaměření na kontrolu infekcí. Podle Dany Hedlové ale u nás neexistovalo vzdělávání takových odborníků – měli jsme epidemiologii a její specializace, ale na prevenci a kontrolu bylo toto vzdělání zaměřeno jen okrajově. Optimální by přitom bylo, aby v nemocnici s pěti sty lůžky byl půl až jeden úvazek takto zaměřeného lékaře a dva úvazky sester. Výše zmíněná studie z loňska ovšem ukázala, že průměr byl půlúvazku lékaře (pět nemocnic nemělo žádný) a 0,7 úvazku sestry (dvě nemocnice neměly žádný). Celkem šest z 32 nemocnic bylo na průměru nebo nad ním, obvykle ale šlo o malá zařízení.
Na druhou stranu je pravda, že ani řada dalších evropských zemí v tomto ohledu není vzorová. Navzdory doporučení rady EU ještě v roce 2011 mělo jednotné plány vzdělávání jen 13 zemí, povinné specializační vzdělávání v prevenci a kontrole infekcí pro lékaře bylo v devíti a pro sestry v 11 státech. Hodnotící zpráva proto přišla s tím, že je třeba zvýšit počty specializovaného personálu a sjednotit vzdělávání tak, aby bylo napříč Evropou analogické. U nás bylo prvních devět sester v kontrole infekcí vyškoleno v roce 2013 a v rámci akčního plánu v části pro zvládání infekcí vzniklého v souvislosti se Zdravím 2020 se počítá jak se vzděláváním sester, tak lékařů. Český kurz už byl přitom pozitivně evaluován i na ECDC, takže jsme se zařadili do seznamu zemí, které již vzdělávání mají zajištěno.
Dočkáme se v ČR toho, že nemocnice za komplikace nedostanou úhradu?
Odborníci jsou ovšem jedna věc, motivace veškerého zdravotnického personálu a managementů nemocnic věc druhá. A protože současný systém hrazení péče příliš k boji s nozokomiálními infekcemi nemotivuje, zůstává problematika jen zájmem těch osvícenějších. Do budoucna by tomu ale mohlo být jinak – alespoň pokud budeme kopírovat trend ve světě. Na problém nemocničních infekcí reagoval už v roce 2008 americký Medicare, který přestal hradit náklady vzniklé v souvislosti s některými nozokomiálními nákazami. Podle Jana Bruthanse z KARIM 1. LF a VFN zřejmě podobný systém přijde časem i k nám. „Součástí jakéhokoliv DRG systému postaveného na tom, že nedostanete zaplaceno víc než určitou částku, je neplacení komplikací. Dříve či později, bude-li se DRG v České republice vyvíjet tak, jak se předpokládá, k tomu dospějeme i tady. I naše nemocnice budou mít důraz na zkrácení pobytu, protože peníze navíc nedostanou,“ míní Bruthans.
Pokud bychom měli situaci shrnout, kde odborníci vidí v Česku největší mezery? „V České republice nemáme dobrou schopnost koordinovat úsilí a zaměřit energii na dosažení jasně formulovaného cíle. Kdybychom měli zmínit všechny bariéry, museli bychom začít na ministerstvu zdravotnictví a postupovat až na úroveň jednotlivých nemocnic, jejich managementů a podobně. Když jsme oslovovali nemocnice, aby se zúčastnily studie, setkali jsme se s tím, že se obávaly a nevstoupily do ní. Je to zkrátka běh na dlouhou trať. Lidé, které oslovujeme, aby byli v tréningu a přípravě, musí být vytrvalí – nesmí se nechat otrávit, protože v nemocnicích narážejí na řadu překážek, obtíží a nepochopení. Bohužel benefit práce je špatně vidět a není snadné dokazovat, jak jsme úspěšní,“ konstatuje Jindrák.
„Žádné guideliny, které jsou výborné a potřebné, nedokážeme uplatnit bez motivace a spolupráce. To je základní problém, který potřebujeme překonat,“ uzavírá profesor Charvát.
Michaela Koubová
