Transplantace plic jsou v Česku neodlučně spjaty se jmény profesora Pavla Pafka a profesora Roberta Lischkeho. Zatímco první stál za zrodem transplantačního programu v Česku, druhý ho dodnes aktivně rozvíjí – a dělá vše pro to, aby počty zachráněných pacientů byly co nejvyšší. Oba profesoři byli proto za své úsilí na poli transplantační medicíny v pondělí večer odměněni cenou České transplantační nadace Karla Pavlíka.
„Správní rada České transplantační nadace se rozhodla udělit výroční cenu dvěma vynikajícím chirurgům a lékařům, kteří mimořádným způsobem přispěli k rozvoji transplantací plic. Pan profesor Pafko v roce 1997 provedl první transplantaci v České republice. V té době jsme říkali, že to je také první transplantace v takzvaných východních zemích, protože žádná z dalších zemí tento program nebyla schopna vést. Pan profesor Robert Lischke navázal vynikajícím způsobem na první transplantace tak, že je dnes transplantace poskytována všem, kteří jsou indikováni. I to je mimořádně těžký krok. Je těžké udělat něco poprvé a těžké je pak i zavést stejný proces a výkon do běžné klinické praxe. Ne všechna centra, která začala plíce transplantovat, pokračují – více než půlka z nich, a teď mluvím o Spojených státech, skončí,“ říká předseda správní rady transplantační nadace Štefan Vítko.
Náročnost začátků potvrzuje i profesor Pafko. „Když jsem se ve Vídni přihlásil u profesora Klepetka, nezapomenu na to, jak jeho sekretářka otevřela skříň a tam byly dva štosy chorobopisů. Říkala mi: nechoďte do toho – tohle jsou živí a tohle mrtví. To mě zamrazilo. Hlavně v začátcích je tedy odvaha třeba,“ vypráví Pavel Pafko.
Transplantace plic se v Česku provádějí jen na jediném místě – ve FN Motol. V tuto chvíli, tedy 19 let poté, co se po několikaleté přípravě ve Vídni 22. prosince 1997 povedla týmu tehdejšího přednosty 3. chirurgické kliniky 1. LF a FN Motol Pavla Pafka první úspěšná transplantace, se v Česku podařilo provést více než 320 těchto zákroků (o jubilejní třísté transplantaci zde). Jejich úspěšnost si přitom nezadá s nejvyspělejšími zeměmi – 30 dnů po transplantaci žije 97 procent a čtvrt roku poté 95 procent pacientů.
Lepší než Británie
Jak přitom říká Pavel Pafko, za oněch necelých dvacet let transplantačního programu se mnohé změnilo. „Dnes je to kvalitativně i kvantitativně úplně jinde. Za mě se dělalo deset až dvanáct transplantací, zatímco teď už je to asi čtyřicet. Jsme mezi špičkami, pokud jde o kvalitu i kvantitu,“ uvádí Pavel Pafko, který transplantace plic dělal deset let. Robert Lischke k tomu dodává, že kvalita jde ruku v ruce s kvantitou – pokud totiž děláte takto náročných zákroků málo, nebývají výsledky dobré. S rostoucími zkušenostmi a zvyšujícím se počtem zákroků se ale povedlo dostat do současného stavu, kdy splňujeme nejpřísnější světová kritéria.
Pokud bychom se tak v počtu transplantací na milion obyvatel v roce 2015 porovnali s evropskými zeměmi, hravě strčíme do kapsy Itálii a dokonce už i Británii. Transplantačnímu programu se přitom daří hlavně v posledních letech. Důvodem je mimo jiné zavedení příspěvku na pohřebné pro rodiny dárců, mezinárodní výměna orgánů (více zde) a v letošním roce pak desetitisícová úhrada pro dárcovské nemocnice. Výsledkem prvního kroku bylo navýšení celkového počtu dárců orgánů z 223 v roce 2010 na 299 v roce 2015. Počet provedených transplantací všech orgánů tak stoupl z 586 na 793. Bohužel je ovšem využitelnost plic nižší než u jiných orgánů – použít jich lze obvykle kolem 15 až 20 procent. Důvodem je dle profesora Pafka to, že dárci často dlouho leží s ventilací na JIP, takže bývají infikováni, anebo bývá orgán poškozen po nehodě.
Přestože se ale v rámci Evropy řadíme k úspěšným zemím, stále máme do budoucna co zlepšovat. I když se doba na čekací listině pohybuje kolem půl roku, někteří čekají mnohem déle a řada lidí se transplantace nedočká – zhruba třetina zemře dříve, než se najde vhodný orgán. Nejdéle čekají pacienti na malé plíce, tedy obvykle lidé s plicní fibrózou. „Transplantací by mělo být nepochybně více. Ve srovnání s nejlepšími zeměmi v západní Evropě si dovoluji tvrdit, že potřeba v České republice je 90 transplantací plic ročně,“ poukazuje profesor Lischke s tím, že nejlepší v počtu transplantací plic v Evropě jsou Belgie a Rakousko.
U nás bychom se měli zaměřit také na to, aby skutečně byli indikováni všichni pacienti, kteří by indikováni být měli. Dnes jde hlavně o čtyři diagnostické skupiny – plicní a cystické fibrózy, plicní emfyzém a idiopatická plicní hypertenze. Zpravidla se jedná o lidi s respiračním selháním závislé trvale na kyslíku, u nichž jsou vyčerpány všechny konzervativní možnosti léčby a kde je prognóza bez transplantace rok, maximálně rok a půl života.
K tomu, aby bylo možno uspokojit co nejvíce pacientů na čekací listině, jsou samozřejmě potřeba hlavně dárci. „Program má řadu rezerv i perspektiv,“ konstatuje Lischke. Potenciál vidí například v odběru orgánů od dárců po zástavě oběhu, které využívá například Austrálie či Holandsko. U nás se dnes ovšem v naprosté většině případů odebírá od pacientů po smrti mozku (o problematice jsme psali také např. zde a zde). Další cestou je využívání ex vivo perfúze, kdy jsou plíce vyňaty z dárce, napojeny na ventilátor a vnější oběh. Během čtyř až pěti hodin je pak pokud možno funkce zlepšena tak, aby bylo možné orgán použít.
„To všechno je představitelné, ale my k tomu potřebujeme daleko větší podporu, větší týmy a odměny pro kolegy, protože jde o práci velmi náročnou. Narážíme trochu na kapacity programu, protože potřebujeme vychovávat nové lidi. Sestřičky a všichni, kdo se na tom podílejí, potřebují, aby to bylo dobře ohodnocené,“ apeluje Lischke. Podle něj je v Česku transplantace ohodnocena dvěma miliony korun, zatímco v USA, odkud nakupujeme všechny přístroje a materiály za tržní ceny, mají dle letošní analýzy úhradu v přepočtu 3,4 milionu. „Dovolím si tvrdit, že rezervy budou v lidských zdrojích,“ dodává profesor Lischke. Na druhou stranu uznává, že s úhradami pojišťoven problémy nejsou, a i když by částka mohla být vyšší, v dané ekonomické situaci je dostačující. Zvláště pak Lischke chválí spolupráci s VZP. „Bylo by nefér neříct, že na rozvoji celé české transplantační medicíny se podílejí i plátci, speciálně VZP. S ostatními pojišťovnami je to administrativně daleko složitější,“ konstatuje transplantolog (více také zde).
Ocenění pro celý tým
Jak přitom transplantologové opakovaně zdůrazňují, transplantace jsou zákrokem vyžadujícím multidisciplinární tým. Transplantace samotná trvá šest až osm hodin, celý zákrok i s odběrem pak zabere celých 20 hodin. Jen na samotný výkon je na sálech potřeba 13 členný tým – dva chirurgové a sestra na odběr orgánu, dva chirurgové a dvě sestry na jeho implantaci, k tomu jeden perfuzionista, dva anesteziologové, dvě sestry a jedna koordinátorka. K tomu přidejme kapacity na vyhledání dárce, péči o něj i jeho rodinu či koordinaci odběru – a dojdeme k tomu, že se na jedné transplantaci podílejí stovky odborníků. „Cena není jen pro nás dva – lidí, kteří se na tom podíleli, je velké množství. Je to cena celému týmu pneumologů, intenzivistů, anesteziologů, rehabilitačních sester, patologů, mikrobiologů…“ zdůrazňuje profesor Lischke.
Profesor Pafko zároveň podtrhuje, že jde o extrémně náročnou práci. Samotné transplantace plic totiž ve většině případů probíhají v noci – právě kvůli přípravě dárce, která se obvykle dělá přes den. „Je to stresující, zejména v začátcích. Ve hře je tady mnoho faktorů a není to jen otázka vyjmutí a přišití orgánu – to je to nejjednodušší. Člověk neví výsledek, protože nezáleží jen na tom, jak to přišijete. Roli hraje celá imunologie,“ přibližuje Pavel Pafko. Lékař navíc musí být připraven ve dne v noci, a když mu zavolají z nemocnice, jít na sál.
Výroční cena České transplantační nadace Karla Pavlíka za rozvoj transplantační medicíny se uděluje od roku 1998. Mezi její laureáty patří například Bohdan Pomahač (za provedení první transplantace celé tváře v USA), Paul Terasaki (objevil význam křížové zkoušky pro hyperkautní rejekci štěpu, práce o humorální rejekci) či Jean Michel-Dubernard (první úspěšní transplantace slinivky břišní). Loni cenu dostal profesor Mats Brännström za transplantace dělohy u jedenácti žen.
Michaela Koubová
