Rozčarování a pocit zbytečnosti z dříve vykonané práce. Tak by se daly shrnout reakce na komplexní pozměňovací návrh k novele zákona 95/2004 o postgraduálním vzdělávání lékařů, který přichystala skupina poslanců zdravotnického výboru. Českou lékařskou komoru namíchl pozměňovák například tím, že v podstatě ruší gró novely, tedy redukci základních oborů, ambulantní lékaře pak dostal do kolen novinkou, že mají v rámci celoživotního vzdělávání chodit na stáže do nemocnic.
Mantrou při přípravě novely bylo, že musíme snížit počet základních oborů, aby byla medicína prostupnější. To se po dlouhé diskusi také stalo a ze současných 46 oborů se seznam scvrkl na 33. Jenže spolu s pozměňovacím návrhem, za nímž stojí šéf zdravotnického výboru Rostislav Vyzula (Ano), David Kasal (Ano), Jiří Běhounek (ČSSD) a Jaroslav Krákora (ČSSD), opět výčet podstatně nakynul – čítá 43 položek. Některé obory přibyly, jiné se rozpadly na dva. Vedle třiceti oborů, které zůstaly v původní podobě, tak nyní seznam obsahuje cévní chirurgii, dětskou chirurgii, dětskou neurologii, endokrinologii a diabetologii, gastroenterologii, geriatrii, radiační onkologii, maxilofaciální chirurgii, nefrologii, nukleární medicínu, pneumologii a ftizeologii, radiologii a zobrazovací metody a revmatologii. K tomu se mění i základní kmeny, kterých přibylo z 18 na 19; nově jsou zařazeny kmeny kardiochirurgický a maxilofaciálněchirurgický (který byl v původní verzi jen u zubařských kmenů), oproti tomu vypadl kmen onkologický.
„Jsem z toho trochu rozladěný, protože jsme se po dvouletém jednání dostali zpátky do výchozího bodu. Pokud se schválí v této podobě, bude novela de facto o ničem. Jediná radikální věc, která zůstala, je sloučení lůžkové a ambulantní pediatrie,“ říká místopředseda ČLK Zdeněk Mrozek.
Častým argumentem, který odborné společnosti vznášely při boji za svůj obor, bylo, že jde o základní obor i v Evropě. Podle Mrozka je sice pravda, že některé obory mají vybrané evropské státy jako základní (například Polsko má hypertenziologii), ale vzhledem k problému s lékaři je třeba jít směrem k menšímu počtu oborů. „Jde o určitou filozofii – čím budeme mít medicínu rozdrobenější, tím větší bude i relativní nedostatek lékařů. Pomalu každý týden je ve zprávách, že se zavírá některá interna, protože nejsou internisté. Máme sice specialisty, ale ti nejsou schopni dělat všeobecnou internu. Nedostatek doktorů je tedy způsoben i tím, že máme spoustu superspecialistů, ale začínají nám chybět lidé v základních oborech, jako je všeobecná chirurgie a interna, na nichž stojí okresní nemocnice,“ vysvětluje místopředseda ČLK. Ten také připomíná, že specialisty nejsou okresní nemocnice schopny vychovat (například výchova kardiologa přijde na cca 3,5 milionu) a následně uživit.
Kmen má dle návrhu trvat tři roky
V minulosti jsme přitom v Česku měli jak nižší, tak vyšší počet základních oborů než dnes. „Kdysi jsme jich měli 18 a fungovalo to docela dobře. Pak to extendovalo na 84, nyní jich máme 46. Myslím si, že je to poměrně velký počet. Co se týče konsenzu, k němuž se došlo na ministerstvu, chtěli jsme být mnohem radikálnější. Navrhoval jsem 25 oborů, nakonec z toho vyšlo po diskuzi 29. Pak se tam objevila ještě urgentní medicína, traumatologie a dětská psychologie. Přitom traumatologie je obor, který se v Evropě pomalu začíná rušit – v Rakousku má zaniknout v roce 2018. Máme tu totiž obor ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí a pak chirurgy, kteří zase umí odoperovat břicho. Traumatologů, kteří dělají všechno, bychom po republice napočítali na prstech,“ upozorňuje Zdeněk Mrozek. Připomínky má i k dětské a dorostové psychiatrii, která je nastavena na šest let, zatímco běžný psychiatr má být hotový za 4,5 roku. Podle něj je tak otázkou, kdo půjde jako na základní obor na dětskou a dorostovou psychiatrii s vidinou, kde mu příprava bude trvat o rok a půl déle možnost uplatnění je užší. ČLK by tak raději viděla lékaře se základní velkou specializací, například chirurgií či internou, kteří by vedle měli volitelnou část směřující k nástavbovému oboru. „Měli bychom tu tedy lidi, kteří ovládají obor základně a mají po něm všeobecný rozhled, a k tomu by se jim nebránilo, aby si v rozumném časovém období udělali nástavbu na gastroenterologii, plicní a tak dále,“ dodává.
Vedle výčtu základních oborů (přejmenovaných v pozměňovacím návrhu na specializační obory) se ale změnila i další věc – totiž délka studia základního kmene, která vzrostla z 2,5 roku na tři roky. „Domnívám se, že záměr je takový, že by se lékařům daly po absolvování kmene plné kompetence, ale ne diplom, že to mohou samostatně dělat. Je tu snaha vygenerovat v nemocnicích lékaře, kteří budou sloužit, ale nebudou moci pracovat samostatně. Vedle toho, že se prodloužil kmen, ale navíc u doby vzdělávání přibylo slovo minimální. To znamená, že obor nemusíte dělat jen pět let, ale klidně šest, sedm, osm… Bojovali jsme za to, aby slovo minimálně vypadlo a zákon striktně stanovil, jak dlouho se připravuje například gynekolog. Obory budou mít tendenci předhánět se v důležitosti tím, kde příprava potrvá déle. Obáváme se tedy, že se dostaneme zpátky do stavu, kde jsme dnes. Obory se nenápadně prodlužují a přibývá do nich povinných výkonů, které nikdo není schopný splnit, a vydávají se stále nové vzdělávací programy. Nakonec mladí lidé nastoupí raději tam, kde je to pro ně schůdnější, tedy do Německa nebo Rakouska. Tam mají vidinu atestace jasnější, systém je mnohem přehlednější – primář jim rovnou řekne, kdy, kde, jak budou, za jak dlouho, pokud vše půjde v pořádku, odatestují a kdy budou moci samostatně pracovat. Špitál jim zároveň všechno zajistí. U nás se do toho nahrne spousta věcí, ale stáže a výkony si lékaři musí zajistit sami,“ poukazuje místopředseda Mrozek.
Ambulantní lékaři se bouří proti „nuceným pracím“
Komplexní pozměňovací návrh ale přichází ještě s dalšími novinkami. Tou, která vzbudila největší pozdvižení, je ustanovení, že „lékař, který poskytuje ambulantní péči ve stanovených oborech zdravotní péče, absolvuje v rámci celoživotního vzdělávání pravidelnou stáž u poskytovatele lůžkové péče. Stáž lze absolvovat pouze v akreditovaném zařízení. Organizaci stáží zajišťuje kraj. Obory zdravotní péče, délku a četnost stáží, výjimky z povinnosti absolvovat stáž a bližší podmínky organizace stáží stanoví prováděcí právní předpis“. To vzbudilo nevoli nejen u lékařské komory (viz vyjádření prezidenta Milana Kubka zde), ale i dalších lékařských sdružení.
„Rada Sdružení ambulantních specialistů s tímto návrhem nesouhlasí a důrazně žádá okamžité vypuštění tohoto odstavce z návrhu. Nebude-li to možné, žádáme Poslaneckou sněmovnu Parlamentu ČR, aby příslušný komplexní pozměňovací návrh zamítla jako celek. Odmítáme podsouvání do zákona jakýchkoli formulací, které mohou být příčinou jen dalšího nárůstu časové, finanční a administrativní zátěže soukromých lékařů bez jakéhokoli prospěchu pro pacienty nebo pro systém péče o ně. Snad je všem jasné, že pacientům by se realizací návrhu jen snížila dostupnost ambulantní péče, že náklady na provoz ambulancí v době „školení“ (nájem, elektřina, vodné, mzdy zdravotníků atd.) soukromé ambulanci nijak nezmizí. Odmítáme formulace, které mohou být později využity jen jako tlak na soukromé lékaře, aby omezili rozsah své práce v ambulancích a místo toho byli nuceni bez zákonem stanovených pravidel (v každém případě ale za úhradu, která by jistě nedokázala kompenzovat výpadek tržeb celé ambulance) pracovat v zařízeních lůžkových nebo se „školit“ v již dnes přetížených akreditovaných zařízeních,“ uvádí ve svém stanovisku rada Sdružení ambulantních specialistů.
Předseda sdružení Zorjan Jojko k tomu dodává, že každý ambulantní lékař se vzdělává ve svém vlastním zájmu a hlavním zdrojem informací jsou mu doporučení evropských a českých odborných společností – ne postupy formulované na úrovni okresních, krajských či fakultních nemocnic. Lékaři z nemocnic přitom mají stejný systém školení na úrovni seminářů a kongresů, jako mají lékaři z ambulancí. Navíc má podle Jojka dnes řada ambulantních specialistů formální i praktické znalosti z práce v nemocnicích, protože aby si mohli otevřít praxi, museli řadu let pracovat na lůžkách.
„Nemocnice nejsou v současné době personálně, prostorově a časové připraveny na vzdělávání ambulantních lékařů (na stáži je například nutno zajistit odborný dohled školitelem, pozn. red.). Ambulance jsou již nyní mnohdy přetíženy prací. Další výpadek ambulantní práce z důvodu „stáží“ situaci jen zhorší. Návrhy v tomto směru mohou vést v budoucnosti ke snaze zalepit nedostatek nemocničních lékařů ambulantními. Každý má podle mého názoru dělat svou práci, a to co nejlépe, a nikoliv vše, ale méně kvalitně. V konečném důsledku může výše uvedený návrh péči o pacienty jen zhoršit. Bezprostředně sníží dostupnost ambulantní péče, výhledově její kvalitu, protože omezení ordinační doby bez finanční kompenzace, respektive s nárůstem nákladů, povede jistě k tomu, že ambulantní lékaři budou muset např. zpomalit obnovu přístrojů. Dovolím si tvrdit, že návrh povinných „stáží“ na lůžkách pro ambulantní lékaře mi přijde jako z doby před rokem 1989 (nebo spíše cca 1955). Do dneška nepatří,“ domnívá se Zorjan Jojko.
Rozpor s Listinou
A nejsou to jen ambulantní specialisté, komu poslanci svým návrhem hýbli žlučí – podobně jsou na tom také praktičtí lékaři. „Návrh pokládáme za naprosto nevyhovující a hodláme proti němu protestovat. Naši lékaři proti němu již nyní podepisují petici. Kontinuální vzdělávání praktických lékařů je zajištěno dobře, žádné stáže v lůžkových zařízeních by pro ně přínosem nebyly. Uvedení této povinnosti v zákoně (navíc zcela vágně, s odkazem na neexistující prováděcí předpis a organizační zajištění krajským úřadem) dle našeho názoru akceptovat ani racionálně realizovat nelze. Dopady na činnost ordinací praktických lékařů a jejich dostupnost pro pacienty by byly nepochybně negativní,“ zdůrazňuje Jana Uhrová, místopředsedkyně Sdružení praktických lékařů.
Sdružení si přitom nechalo k návrhu vypracovat i právní posudek. „Je jasné, že toto ustanovení by dosti zásadním způsobem zasáhlo do fungování ambulantní sféry jako takové. Takto zásadní věc by dle mého názoru neměla být řešena poslaneckým návrhem, neboť je obcházeno připomínkové řízení, projednání legislativní radou, zpracování RIA atd. Domnívám se, že dané ustanovení nesplňuje kritéria ústavnosti. Povinnost je definována tak vágně, že je zcela přenechána ministerstvu k úpravě formou prováděcího právního předpisu. Podle mého názoru jde o rozpor s ustanovením článku 4 Listiny základních práv a svobod, který uvádí, že povinnosti mohou být ukládány toliko na základě zákona a v jeho mezích a jen při zachování základních práv a svobod. Protože žádná představa o vyhlášce není, lze si ji představit v rozmezí od povinnosti všem oborům ambulantní péče stážovat týden každý měsíc po povinnost pouze jednomu oboru stážovat jednou za deset let na den,“ píše ve stanovisku Jakub Uher, právník SPL.
I on se přitom domnívá, že návrh je snahou suplovat nedostatek nemocničních lékařů. „Představa, že by ambulantní lékaři splňující podmínky pro výkon samostatné činnosti (řada z nich školitelé či odborní zástupci akreditovaných zařízení) byli nedostatečně kvalifikováni pro výkon ambulantní činnosti (kterou většina z nich vykonává řadu let) a tento deficit kvalifikace se vyřešil „stážemi“ v ústavních zařízeních (tedy zařízeních jiného typu), je podle mne značně nereálná. Z tohoto důvodu mám za to, že fakticky se jedná skutečně o snahu zavést nucené práce, tedy o rozpor s článkem 9 Listiny základních práv a svobod,“ poukazuje Uher.
Stáže mají organizovat kraje, jejichž nemocnice trápí nedostatek personálu
Aby toho nebylo málo, není nijak řešena případná kolize mezi smluvními závazky ambulantních poskytovatelů vůči zdravotním pojišťovnám, například co se týče nasmlouvané ordinační doby. Mohlo by tak dojít k zásahu do práva podnikat dle článku 26 Listiny základních práv a svobod.
„O účelovosti ustanovení, respektive o tom, že faktickým účelem je něco jiného než vzdělávání, pak svědčí také to, že ustanovení navrhuje svěřit organizaci stáží kraji. Kraje nemají se vzděláváním cokoli společného a není tedy pražádný důvod jim jeho organizaci svěřovat. Důvod lze spatřovat snad jen v tom, že kraje provozují různou formou řadu nemocnic, které avizují nedostatek lékařů,“ dodává Uher.
Vedle výše zmíněných novinek přináší pozměňovací návrh řadu dalších změn. Patří k nim například prodloužení fyzické dosažitelnosti odborného dozoru z 10 na 15 minut, úprava rozsahu specializačního vzdělávání u žen na mateřské, vypuštění funkčních kurzů z celého návrhu či možnost studovat maximálně dva specializační obory se stejným základním kmenem.
Michaela Koubová
