Všemi lékaři i dalšími zdravotníky netrpělivě očekávaná novela zákona 95/2004 ve čtvrtek dorazila do sněmovního zdravotnického výboru. Poslanci, z většiny vystudovaní lékaři, se shodli na tom, že je potřeba vést konstruktivní debatu, která se neomezí jen na dohadování o počtu základních oborů. A to se jim povedlo – tématy, kterými se dále zabývali, byly například částečné úvazky pro lékařky na rodičovské, paralelní studium více oborů či potřeba jasného vymezení, kdo má udávat požadavky na akreditace v jednotlivých oborech. Poslanci ovšem debatu přerušili v obecné rozpravě, zejména volbě základních oborů se chtějí věnovat za dva týdny na uzavřeném zasedání.
„Stávající nastavení vzdělávání bylo vyhodnoceno jako jeden z důvodů odchodu zejména čerstvých absolventů do jiných států, kde jsou podmínky pro účastníky vzdělávání lepší například jeho kratší délkou. V rámci požadavku jednoznačně definovat postavení účastníka specializačního vzdělávání a zajistit mu tak právní jistotu v souvislosti s jeho právy a povinnostmi v průběhu vzdělávání bylo přistoupeno k upřesnění výkonu odborného dozoru a odborného dohledu (o dopadech nejasných kompetencí jsme psali zde, pozn. red.). Rovněž se upřesňují požadavky na garanta oboru a školitele účastníka vzdělávání. Řešeny jsou také podmínky pro přerušení výkonu zdravotnického povolání, jeho prodloužení a s tím související povinnost následujícího doškolení,“ shrnuje některé z hlavních změn ministr Svatopluk Němeček.
Současný návrh ustanovuje přímo v zákoně 33 základních oborů, dosud jich bylo 46. V návaznosti na to by se měl upravit také počet nástavbových oborů, které následně určí vyhláška. Mladí lékaři navíc budou moci kvůli vzdělávání zůstat v menších nemocnicích, které díky úpravě parametrů dosáhnou na akreditace. O dalších změnách, které novela přináší, jsme psali zde či zde.
Ačkoliv je dnešní způsob postgraduálního vzdělávání kritizován ze všech stran a mnozí nedají dopustit na systém předcházející, před jeho oprašováním varuje poslanec Leoš Heger (TOP 09). „Zákon v roce 2004 ne že by se nepovedl, ale nepovedla se jeho realizace. Tím vznikla nostalgická éra, kdy všichni vzpomínali na starý režim, který vznikal po druhé světové válce a byl v té době velmi progresivní. Již předrevolučně i porevolučně byl ale kritizován, protože jsme zaostali, pokud šlo o intenzitu vzdělávání a jeho realizaci, už v 80. letech, možná ještě dříve. V 90. letech se to dostalo až tam, že lidé na západě byli na úrovni našich primářů. Proto byl převzat model, který vzdělávání centralizoval, což je základním prvkem západních systémů. Bohužel nedošlo k tomu, co je na západě zvykem, a to je finanční podpora,“ nastiňuje historii vzdělávání v Česku Heger.
Mladým lékařům se návrh příliš nelíbí
Bohužel, současný návrh změny postgraduálního vzdělávání příliš nenadchnul ty, kterých se momentálně týká nejvíce – tedy mladé lékaře. „I přes jednání, která s ministerstvem probíhala, nejsme přesvědčeni, že nás zákon nějakým zásadním způsobem posune vpřed. Pokud by tedy byl zamítnut, nemohu říct, že bychom toho nějak zásadně litovali. Snažíme se alespoň zákon jakožto komplexní reformu vzdělávání nezablokovat. Je velmi kontroverzní především v počtu oborů – tak výrazná redukce podle nás nabourá kontinuitu a bylo by třeba hledat náhradní řešení, jak specialisty v daných oborech vyškolit přes nějaký slepenec vzdělávání,“ říká předseda sdružení Mladí lékaři Jiří Šedo s tím, že by se organizace přikláněla ke vznikajícímu pozměňovacímu návrhu přicházejícímu s kompromisní variantou počtu základních oborů.
Podobné názory zazněly i ze strany poslanců. „Přimlouval bych se za kompromis nejlépe odpovídající paralele se státy EU tak, abychom byli kompatibilní se vzdělávacími systémy zemí, které máme okolo sebe,“ říká Vít Kaňkovský (KDU-ČSL). Podobně to vidí Leoš Heger, který za TOP 09 avizuje, že podpoří spíše vyšší počet základních oborů.
Na výboru zároveň vystoupili zástupci odborných společností, jejichž specializaci hrozí vyřazení ze základních oborů. Zřejmě největší pozornost byla věnována sloučení dětského praktického lékařství s pediatrií, o které se diskutuje už víc než rok (více jsme psali např. zde). Zastáncem zachování oboru je například Ludvík Hovorka (KDU-ČSL) či Bohuslav Svoboda (ODS). „Jak propojíte prostor terénní a nemocniční, budou se vám vyprazdňovat nemocnice. V gynekologii to umíme dokonale – v okamžiku, kdy lékař získá atestaci, ho po pěti měsících už neuvidíte,“ varuje Svoboda. Dětští praktici také upozorňují na to, že se jim vzdělávání prodlouží, což jde proti duchu novely. Jiný názor má třeba Česká pediatrická společnost ČLS JEP. „Všude v Evropě a jinde ve světě neexistuje jiná odbornost než pediatrie. Vidíme pediatrii jako jedinou a proto bychom rádi, abychom byli kompatibilní s EU,“ poukazuje místopředseda pediatrické společnosti Jiří Biolek.
Na vyřazení ze základních oborů si pak stěžuje nukleární medicína. „Jsme základním atestačním oborem prakticky v celé Evropě a kompatibilita by měla být zachována. Důležité je také zachování racionálního a prakticky realizovatelného vzdělávání. Pokud by byl systém kmen – atestační obor – nástavbový obor, dostaneme se k třístupňovému vzdělávání, které ani mladí lékaři nepovažují za zcela vhodný. A pokud by byl náš obor stanoven vyhláškou na příliš krátkou dobu, nelze do něj shrnout všechno, co je součástí standardní atestace v Evropě. Pak musíme zvážit, jestli obor zůstane v životaschopné části nebo ne. Domnívám se, že ho nelze rozporcovat a přesouvat do dalších oborů, protože náš základ použití otevřených zářičů jak v diagnostice, tak v terapii, je odlišný na to, aby šel převzít,“ uvádí předseda České společnosti nukleární medicíny ČLS JEP Pavel Koranda. Více jsme psali zde.
I další obory mají k návrhu výhrady. Profesor Jaroslav Blahoš přetlumočil výboru názor předsednictva České lékařské společnosti, jíž v minulosti předsedal, ohledně toho, aby specializačním oborem zůstala angiologie. Šéf České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP Vítězslav Kolek zase připomněl, že návrh zákona nijak nezmiňuje pneumologii, ačkoliv jde v celé Evropě o nezávislý specializační obor. Připomínky k zákonu dále mají revizní lékaři, kteří si stěžují na to, že byla revizní činnost vyškrtnuta ze základních činností lékařů, a kardiologové, kteří požadují šestileté vzdělávání.
Matky na rodičovské snad o možnost malých úvazků nepřijdou
Projednávaná problematika se ale zdaleka neomezovala na seznam základních oborů. Jeden z nejčastěji zmiňovaných problémů se týkal částečných úvazků pro matky na rodičovské. „Velký problém vidím v požadavku na poloviční úvazek lékařů. Chápu, že záměrem je zabránit vykořisťování lékařů na miniúvazky. Situace je dnes ale trochu jiná a při feminizaci medicíny v situaci, kdy jsme navíc v nemocnicích vděční za každý malý úvazek, kdy lékařka přijde z mateřské, bych se velmi přimlouval za změnu, abychom netrvali na půlúvazku jako minimu pro započítávání do vzdělávání,“ apeluje Vít Kaňkovský. Podle něj matky využívají např. 0,2 úvazku po dobu zhruba půl roku, pak si ho postupně prodlužují. To jim zároveň umožňuje hladší návrat do zaměstnání. Podle Davida Kasala (Ano) se problém dá jednoduše vyřešit tak, že se v zákoně udělá výjimka pro nižší úvazek pro případy rodičovské dovolené.
„Účelem navrhované změny je zamezit situacím, kdy lékař v doktorském studijním programu je souběžně zaměstnán na nízký částečný úvazek a tomu odpovídajícím způsobem odměňován, přestože v rámci studia tráví na pracovišti celou nebo podstatnou část stanovené pracovní doby,“ vysvětluje Němeček, který potvrzuje, že změna nebyla namířena proti ženám na rodičovské a zřejmě se tak ministerstvo nebude případné úpravě bránit.
Debata byla také nad tím, zda by měli mít mladí lékaři možnost studovat najednou více oborů. „Studovat dva obory na vysoké škole, když je někdo chytrý, si dovedu představit. Vtip postgraduálního vzdělávání je ale v tom, že lékař musí získat rutinní praxi. Bude-li studovat paralelně dva obory, bude mít praxi poloviční,“ myslí si Heger. „V tom se s kolegou neshodnu. Pokud se lékař zapíše do dvou oborů, tak z nich samozřejmě nebude atestovat zároveň. Za tu možnost bych se přimlouval,“ oponuje Kaňkovský. Heger ovšem upozorňuje, že pokud bude paralelní vzdělávání umožněno, je třeba si ověřit, aby bylo uznáváno v EU.
Ministr Němeček ovšem upozorňuje, že v zákoně možnost paralelního vzdělávání není a ani se o ní příliš neuvažuje. „Rizik, které by to přineslo, by bylo víc než možných benefitů,“ konstatuje ministr.
Jak to bude s akreditacemi?
Dalším tématem, kterým se výbor zabýval, byly akreditační orgány a způsob, jak se stanovuje činnost jednotlivých oborů a podoborů. „Po zkušenostech v posledních letech dávám v úvahu, jestli by nebylo vhodné, aby byla akreditační komise za jeden základní obor vedoucím elementem a jestli by jí akreditační komise pro nástavbu neměla být podřízená. O tom, zda to má být nástavba, specializace nebo něco jiného, by měla rozhodovat akreditační komise, která se zabývá základním oborem,“ myslí si Heger.
Na problém stanovování podmínek k akreditacím si stěžuje i sám ministr. „V české medicíně je v mnoha oborech, podoborech a podpodoborech tendence k cechovnímu chování, tedy udělejme si svoji specializaci a nastavme podmínky, aby nám tam nikdo nevlezl, a iniciujme pojišťovnu, aby dala podmínku, že to nemůže dělat a vykazovat nikdo jiný než my. Podmínky pak udělejme takové, že když bude někdo do oboru chtít, aby mu to hodně dlouho trvalo a aby nám moc nikdo nekonkuroval. Dovolím si uvést případ, kdy jsem nastoupil na ministerstvo a dostal k podpisu požadavky z některých akreditačních komisí na to, co akreditovaná pracoviště mají splňovat. V mnoha podmínkách pro úplně základní obory bylo, že pracoviště má vykazovat vědu. To je podmínka pro PhD., nikoliv pro vzdělání doktorů k atestacím. Vyhodil jsem to, tendence se ale objevují nadále a schopnost ministerstva odolávat všem odbornostem není vždycky velká, protože to ani z hlediska informační převahy není jednoduché. To bychom tedy měli alespoň v obecných tezích zákona mít,“ uvádí ministr Němeček.
Poslanci také zdůrazňují, že by měla být dána jasná hierarchie. „Teď nás kontroluje ministerstvo zdravotnictví, které nám dává osvědčení o odborné způsobilosti. Pak se objeví Česká lékařská komora, která nám dává odborné nebo funkční licence. K tomu existuje funkční kurz a nakonec přijdou zdravotní pojišťovny. Očekávám, aby tento zákon jednoznačně rozhodl, kdo a na jaké frčky má právo. Víte, jaký obor zastupuju – interna je velký obor, z něhož vzniklo tolik oborů, že už si pomalu nejsem jist, zdali mám mít oologa na žíly a na tepny. Lékaři tam pracují roky a pak jim někdo řekne, když se mu to hodí, že mohou dělat jen něco. Musíme vyřešit, aby doktor věděl, na co se školí. Až bude zákon projednán, ať je jasně řečeno, kdo bude rozhodovat o celé hierarchii. To ve vší úctě nemůžeme svěřit odborným společnostem,“ zdůrazňuje Jiří Koskuba (ČSSD). „Sice jsem pro to, aby měly zdravotní pojišťovny větší pravomoci než dnes, ale toto by měl řešit zákon jasnou strukturou vzdělávání, případně potom seznam výkonů,“ dodává Heger.
Ministr se vyjádřil také k návrhu ohledně vázacích smluv, o nichž se objevila zpráva na Aktuálně.cz spolu s informací, že dle novely budou mladí lékaři na pět let uvázáni v českém zdravotnictví. Němeček vysvětluje, že ministerstvo pomáhá s legislativně-technickým zpracováním i u pozměňovacích návrhů, s nimiž se neztotožňuje. „Pomáhali jsme s úpravou návrhu lékařské fakulty, načež jsme byli obviněni, že chceme zavádět vázací smlouvy pro ty, kdo budou do základního kmene zařazeni. V zákoně to není, my to nenavrhujeme. Samozřejmě pak ale může být legitimní diskuse v případě, kdy se státu povede výrazně více finančně podpořit lidi zařazené do rezidenčního programu, že si vymůže nějaké podmínky. To je ale otázka smlouvy, nemyslím si, že to musí být v zákoně,“ zdůvodňuje Němeček.
Michaela Koubová
