Umožňují pacientovi léčit se v domácím prostředí a zároveň je jejich péče mnohem levnější než ta v nemocnicích. Financování agentur domácí péče je ale nastaveno tak, že přežívají velmi těžce. Úhrady materiálových výkonů ze strany zdravotních pojišťoven jsou již dlouhou řadu let stejné a další zdroje omezené. Práci agenturám navíc ztěžují omezené kompetence a závislost na praktických lékařích, kteří ne vždy spolupracují tak, jak by bylo potřeba. Chyba ovšem neleží jen v samotném nastavení systému – část viny za současnou situaci nesou sami poskytovatelé domácí péče, jejichž hlas vůči ministerstvu a dalším autoritám je nejednotný ani není dost slyšet.
Domácí péči v Česku je nyní čtvrt století. Přestože je ale výhodná pro pacienta i pro systém, nedokázala si za dobu své existence vybudovat silnou pozici. O tom, jaké jsou největší problémy, které celkem tři tisíce sestřiček v domácí péči trápí, a také o jejich řešeních diskutovali zástupci segmentu na sněmovním semináři s názvem Domácí péče, stále neznámá, který na začátku tohoto týdne uspořádala místopředsedkyně zdravotnického výboru Soňa Marková (KSČM).
Jednou z věcí, která komplikuje agenturám domácí péče život, je, že se řídí 12 let starou koncepcí (domácí péči definuje metodické opatření 13/2004 ve věstníku ministerstva zdravotnictví). Ta totiž zdaleka neodpovídá současným potřebám.
„Požadavky do terénu musí být nastaveny výše a musí předběhnout dobu, ve které žijeme. V současnosti platná koncepce nezohledňuje nové poznatky ani náročnost klienta, kterého přijímáme do péče. Dnes totiž může sestra v domácí péči poskytnout širokou škálu výkonů, musí být vybavena množstvím pomůcek i zdravotnického materiálu a stále se vzdělávat. Potřebujeme do terénu kompetence, protože se setra musí sama umět rozhodnout – přijde do styku s různými problémy a lidmi, vždy ale nemá na telefonu nebo vedle sebe lékaře,“ zdůrazňuje Hana Pekárková, jednatelka společnosti Pracoviště ošetřovatelské péče v Hradci Králové. Zároveň připomíná, že se domácí péče zdaleka netýká jen seniorů – mnohdy jsou jejími klienty už malé děti.
Jak se projevují nevhodně nastavené kompetence a požadavky, které je nutno plnit? Pokud například sestra v domácí péči přijede na aplikaci večerního inzulinu a najde pacienta v hypoglykémii, musí v případě, že nesežene praktika na vystavení poukazu, zavolat pro podání glukózy záchrannou službu. „Sehnat praktika po 15. hodině je někdy nadlidský výkon. My ale nemůžeme udělat základní ošetřovatelskou péči, která by úplně stačila, protože na to od nich nemáme papír,“ uvádí Andrea Turková z Grémia manažerů agentur domácí péče.
Plat jako v nemocnici výměnou za vzdělávání
Sestry v domácí péči přitom dnes poskytují s výjimkou podávání cytostatik a transfúze krve stejné spektrum péče, jako je tomu u sester v nemocnici. Mohou cévkovat ženy i muže, proto také navázaly spolupráci se záchrannou službou – k těmto pacientům tak mohou místo záchranky vyjet právě sestry v domácí péči. Jejich materiálové výkony jsou ale už řadu let hrazeny stejně, ačkoliv se za tu dobu ceny změnily.
„Nějak se to nastavilo a od té doby je to stejné. Nezohlednily se změny DPH ani navýšení cen materiálu,“ uvádí Pekárková. Například na cévkování jsou podle ní celkové náklady 130 korun, pojišťovna ale hradí 24 korun. Podobně je tomu při infúzích či odběrech, u převazů určitého rozsahu pak není zohledněno, kolik materiálu se skutečně vzhledem k závažnosti rány spotřebuje. „Finance určené na platy sester často suplují peníze na zdravotnický materiál. To, co se vydělá, se obratem dá do nákupu materiálu. U platů se sice malinko navyšovaly mzdové indexy, ale nešlo o nic závratného. Určitě nemůžeme splnit to, abychom navýšili platy sester jako v lůžkových zařízeních. V Hradci Králové s tím máme trochu problém, protože vedle sebe máme fakultní nemocnici, která platy navyšuje. Abychom si kvalitní sestry udrželi, musíme je platit tak, aby to odpovídalo platům fakultní nemocnice. Je to ale na úkor něčeho – buď musíme omezit vzdělávání, které jsme hradili v plném rozsahu, nebo omezit jiné aktivity, které jsme dávali jako bonus,“ upozorňuje Pekárková.
Spolupráce s praktiky má rezervy
Další zdroje financování jsou poměrně omezené. Věčným problémem je pochopitelně sociálně-zdravotní rozhraní, kdy zdravotnictví platí sestřičky, zatímco MPSV z příspěvku na péči pečovatelskou službu. Zdravotní a sociální péče obvykle fungují vedle sebe, často pod jedním zřizovatelem, formalisticky ale zůstávají odděleny, i když se v praxi prolínají. Změna bohužel nenastane ani s nově chystaným změnovým zákonem o sociálně-zdravotní péči – ten totiž bude řešit jen péči lůžkovou.
Agentury tedy mohou žádat o regionální dotace a granty, platby od pacientů ale smí přijímat jen ve výjimečných případech, kdy jde o cizince z třetích zemí bez smlouvy s ČR. Péči totiž musí indikovat lékař a tím pádem ji hradí pojišťovna. Agentury domácí péče přitom navíc poukazují na to, že spolupráce s praktiky má řadu rezerv.
„Mnoho lékařů, hlavně praktických, stále tvrdí, že jim vstupujeme do nákladů a že kvůli nám platí regulace. Není to pravda, opakovaně jsme si to od pojišťoven nechali vysvětlit. Pokud lékař dobře domácí péči zdůvodní a vysvětlí, že ji člověk potřebuje, nikdy za to není regulován,“ říká Hana Pekárková. „Praktik je nedílnou součástí domácí péče, dnes ale ne vždy dělá to, co by měl – my jako domácí péče jsme od pojišťoven trestáni za něco, co by měli dělat praktici, ale nedělají to. Výkony si většinou dopisujeme sami, nikdy to není podle metodiky VZP. Jenže první, kdo za to dostane přes prsty, je domácí péče,“ poukazuje na jeden z neřešených problémů Andrea Turková.
Změny by byly třeba u psychiatrických pacientů a podávání léků
Problém je podle Turkové také to, že se často zaměňuje odbornost 913, tedy sestra v zařízeních sociální péče, a 925, tedy domácí péče. „Když se odbornosti 913 začaly škrtat výkony, jako je podávání léků, odnesli jsme to i my. Nikdo si neuvědomil, že podávání léků u nás je jiné – musíme k pacientovi dojet a inzulín mu podat. Sestra v sociálním zařízení má všechno v jedné místnosti. Jenže praktici a revizní lékaři viděli, že by se někde dalo ušetřit, a okamžitě nám výkon začali škrtat také,“ říká Andrea Turková.
Další věc, která by byla na místě dle Hany Pekárkové, je rozšíření o odbornost 914, tedy psychiatrickou sestru. Agentury domácí péče se o psychicky nemocné pacienty starají už nyní, nesmějí ale péči takto vykazovat. „Odbornost 914 má větší časovou dotaci, takže se to pojišťovnám nelíbí s tím, že by vznikl nárůst péče. On nevznikne, ale měli bychom zdokumentované, kolik psychiatrických pacientů máme v péči,“ poukazuje Pekárková, která je sama psychiatrická sestra. Nyní se také snaží domácí péči v rámci psychiatrie lépe komunikovat. „Je ale otázka, kdo pak bude péči předepisovat – pokud to bude praktik, bude to problém. Deset let jsem dělala vrchní sestru na psychiatrii a v tomto jsme měli problém, protože praktik často ani nevěděl, že se člověk na psychiatrii léčí,“ dodává Pekárková. V současnosti péči indikuje praktik pro děti či dospělé; specialista pečující o pacienta během hospitalizace má tuto možnost jen dva týdny po jeho propuštění.
Agentury přitom zdůrazňují, že jejich péče je zdaleka nejlevnější ze všech možných variant a měla by proto být využívána více. Například u pacienta na umělé plicní ventilaci byly náklady na domácí péči spočítány na 329 korun, zatímco následná intenzivní péče v nemocnici přijde na 8500 korun za den. Další případy, které Hana Pekárková uvádí z praxe, se pohybovaly nákladech 120 až 300 korun za den domácí péče, eventuálně 300 až 600 korun za návštěvu včetně dopravy a všech provedených výkonů. Vzhledem k tomu, že sestra většinou provede edukaci rodiny, nejsou obvykle návštěvy nutné každý den. Podle propočtů by péče o ty samé pacienty v LDN byla průměrně sedmkrát dražší, ve fakultní nemocnici pak průměrně 11krát dražší. Navíc domácí péče nezná pojem nozokomiálních nákaz.
Nejdřív ukončit spory a zvolit kompetentní zástupce, pak začít jednat
Faktem ovšem na druhou stranu je, že řada výše zmíněných problémů nebyla nebo byla jen okrajově komunikována s těmi, kterých se připomínky týkají. Jak poukazuje Hana Seidlová z VZP, aktualizaci ohodnocení výkonů a registračních listů je třeba dojednat na ministerstvu zdravotnictví – kde to ovšem domácí péče zkoušela před řadou let a zdaleka ne tak intenzivně, jak by bylo potřeba.
„Jsem členkou pracovní skupiny pro sazebník výkonů. Zástupce asociace tam sice sedí a dochází, ale že bych viděla iniciativu nebo jednání, to nevidím. Iniciovala jsem zástupkyním Asociace domácí péče jednání s náměstkem pro zdravotní pojištění panem doktorem Philippem, kde jim byla vysvětlena konstrukce úhradové vyhlášky na rok 2016. Kolegyně byly vyzvány, aby svoje požadavky formulovaly. Do této doby se nestalo nic,“ konstatuje hlavní sestra ČR Alena Strnadová. Zároveň dodává, že jednání s nově vzniklým Grémiem managerů agentur domácí péče šlo lépe a snad se některé kroky podaří realizovat. „Pokud ale grémium koučů jedná a z druhé strany se z asociace ozývá, že to takto nechtějí, jsme v začarovaném kruhu. Roztříštěnost na poli domácí péče nás trápí. Někdy je pro ministerstvo velmi nepřehledné, aby vědělo, s kým má jako se zástupcem nejvíce poskytovatelů komunikovat. Útoky mezi sebou velmi osobní a nefér,“ dodává Strnadová.
Obdobnou zkušenost potvrzuje Radek Deák z občanského sdružení Kolumbus, který se účastní pracovních skupin týkajících se reformy psychiatrie. Podle něj sice domácí péče ve skupině má svou zástupkyni, ta ale za dobu zasedání do diskuse nezasáhla.
Hlavní sestra se také snaží připravit novou koncepci domácí péče, ani tady ale není jednání jednoduché. „Iniciovala jsem několik jednání se zástupci domácí péče o podobě, jak má domácí péče v České republice vypadat. Vytvořila jsem pracovní skupinu ke koncepci ošetřovatelství a její součástí by měla být i nová koncepce domácí péče. Zatím je to ve stadiu příprav a předpokládám, že k tomu bude rozsáhlé připomínkové řízení. Ta koncepce ale ještě neviděla světlo světa, je to víceméně pracovní materiál, a já už mám anonymní maily o tom, jak je špatná,“ přibližuje problém hlavní sestra Strnadová.
Změny v oboru by ale bylo možné učinit již před (evidentně nesnadným) vznikem nové koncepce. Na legislativní radě vlády je totiž nyní novela zákona 96/2004 o nelékařských zdravotnických povoláních, s níž bude souviset také úprava některých vyhlášek. V jejich rámci by bylo možné navýšit kompetence sestrám v domácí péči, hlavní sestra ale trvá na tom, že jakékoliv změny je třeba řádně prodiskutovat. Což ovšem v současné situaci nebude jen tak. „Asociace domácí péče musí na ministerstvo vysílat lidi, kteří tam budou bojovat – zákopová válka se vyhrát nedá,“ uzavírá poslankyně Soňa Marková.
Michaela Koubová
