Základní podmínkou pro úhradu zdravotních služeb poskytnutých pojištěncům VZP v pobytových zařízeních sociálních služeb (PZSS) je existence zvláštní smlouvy těchto zařízení s VZP.
Zdravotní pojišťovna zvláštní smlouvu uzavře, pokud o to poskytovatel sociálních služeb požádá a současně prokáže, že ošetřovatelskou péči budou poskytovat jeho zdravotničtí pracovníci, kteří jsou způsobilí k výkonu zdravotnického povolání.
Ošetřovatelská péče v pobytových zařízeních sociálních služeb může být hrazena, pouze pokud je poskytovaná na základě ordinace ošetřujícího lékaře a za splnění podmínek, které pro jednotlivé výkony stanoví seznam zdravotních výkonů.
Základní pravidla pro vystavení dokladu 06/ORP
Doklad 06/ORP vystavuje vždy a pouze indikující lékař maximálně jedenkrát za 3 měsíce. Na dokladu musí být jednoznačně specifikována objednávka hrazené zdravotní služby. Indikována a k realizaci přijímána může být jen taková objednávka zdravotní péče, která je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Činnosti související s pobytem, hygienou, stravováním, aktivizací pacienta, pomocí při zvládání běžných úkonů při péči o vlastní osobu, včetně dohledu nad dodržováním léčebného režimu nepatří mezi hrazené zdravotní služby bez ohledu na fakt, že je provádí kvalifikovaný zdravotnický pracovník.
Pokud PZSS převezme doklad vyplněný a specifikovaný neúplně a nejednoznačně, vystavuje se riziku, že veškerá k úhradě vykázaná péče může být v případě kontroly ze strany plátce odmítnuta.
Zdravotnická dokumentace v PZSS
Zdravotnická dokumentace obsahuje záznamy o poskytnutých zdravotních službách a musí být vždy oddělena od další dokumentace o poskytovaných sociálních službách.
Zápis do zdravotnické dokumentace provede bezodkladně příslušně kvalifikovaný zdravotnický pracovník, který hrazenou službu pacientovi poskytl. Jestliže zápis pořídí jiný zdravotnický pracovník, musí být vždy uvedeno, kdo zdravotní péči skutečně poskytl. Jinak není zápis považován za správný a úplný a zdravotní péči nelze vykázat k úhradě z veřejného zdravotního pojištění.
Ze záznamů ve zdravotnické dokumentaci musí vyplývat, že k úhradě byla vykázána jen péče jednoznačně indikovaná lékařem a přísně v rozsahu této indikace. Zdravotní péče poskytnutá bez indikace nebo nad rámec indikovaného rozsahu je péčí z veřejného zdravotního pojištění nehrazenou.
Pokud jsou všechny činnosti a úkony zdravotnického personálu bez ohledu na jejich úhradu součástí jedné ošetřovatelské dokumentace, musí být ze záznamů také zřejmé, která péče byla poskytnuta jako zdravotní služba vykázaná následně k úhradě z veřejného zdravotního pojištění, a která jako klientem placená zdravotní služba.
Při kontrole předkládá PZSS revizním zaměstnancům pojišťovny i seznam kvalifikovaných zdravotnických pracovníků, kteří průkazně poskytovali a dokumentovali zdravotní péči v šetřeném období tak, aby mohl být objektivizován rozsah nároku na úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Indikace výkonu 06613 a jeho vykázání k úhradě
Výkon s kódem 06613 Ošetřovatelská intervence lze indikovat a následně vykázat k úhradě v těchto případech:
- k provedení časově omezené léčebně rehabilitační péče, resp. rehabilitačního ošetřovatelství (max. na dobu 3 měsíců) např. po úrazech, CMP
- k přechodnému měření fyziologických funkcí (v dokumentaci lékaře musí být relevantní zdravotní důvod)
- k aplikaci inzulinu s. c. inzulinovým perem, popř. pumpou, při selhání nácviku a jen výjimečně
- k podání léků per os, vždy jen tam, kde ze závažných zdravotních důvodů indikující lékař rozhodne o takové aplikaci léčivého přípravku kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem.
Výkon s kódem 06613 je možné vykázat k úhradě jen tehdy, pokud ze zdravotnické dokumentace prokazatelně plyne, že byla naplněna jeho časová dispozice 10 minut.
Jako výkon 06613 Ošetřovatelská intervence nelze vykázat k úhradě z veřejného zdravotního pojištění například:
- nutriční screening
- bazální či somatickou vestibulární stimulaci
- dohled nad pacientovým dietním režimem
- somatickou stimulaci dlouhodobých paměťových drah
- terapeutickou koupel dle konceptu Bobatha s výměnou inkontinenčních pomůcek
- kontrolu polohy pacienta a spánku
- aktivizaci pacienta v podobě vysazování, běžného polohování, dohledu a pomoci při chůzi v chodítku či o berlích, doprovodu na WC či do koupelny apod.
- ošetřování kožních lézí biolampou (je vykazováno jako výkon 06635 – Vyšetření stavu pacienta přístrojovou technikou, ošetření kožních lézí přístrojovou technikou).
Pokud má PZSS uzavřenou zvláštní smlouvu, nemůže být současně vykazována péče v odbornosti 913 (všeobecná sestra v sociálních službách) a 925 (sestra domácí zdravotní péče). Ošetřovatelská péče v podobě výkonů domácí zdravotní péče může být indikována a vykazována k úhradě jen v případě, že PZSS nemá zvláštní smlouvu s pojišťovnou.
MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA,
ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče
