VZP ČR v loňském roce přistoupila k plošným revizím správnosti a oprávněnosti při předepisování léčiv skupiny NOAC (New Oral AntiCoagulants), konkrétně léčiv s názvy Pradaxa, Xarelto a Eliquis. Důvodem byl rostoucí objem předepisovaných léčivých přípravků z této skupiny i prostředků veřejného zdravotního pojištění, které na ně byly v posledních třech letech vynaloženy.
Zjistili jsme výraznou nejednotnost ve výkladu úhradových pravidel a v jejich aplikaci v reálné klinické praxi. Dále jsme zjistili, že se ambulantní specialisté významně liší v názorech na správný léčebný postup, resp. na relevantní zdravotní důvody pro indikaci konkrétního léčivého přípravku ze skupiny NOAC a délku jeho podávání. Navíc vedle nových pacientů jsou tyto léky zbytečně předepisovány i pacientům, kteří dosud užívali výrazně levnější Warfarin (řádově již 160 000 pacientů).
Nejen proto jsme velmi přivítali, když reprezentanti České kardiologické společnosti a Sdružení ambulantních specialistů iniciovali jednání, jehož cílem bylo sjednotit interpretaci indikačních omezení SÚKL pro úhradu NOAC z prostředků veřejného zdravotního pojištění a vyjasnit si nejčastější výkladové spory.
Výsledkem těchto jednání jsou dva zápisy zveřejněné na webových stránkách VZP ČR, ve kterých jsou komentována úhradová pravidla s příklady správných a nesprávných postupů. To by mělo významně pomoci klinickým lékařům při rozhodování o účelné farmakoterapii, stejně jako revizním lékařům při hodnocení legitimity preskripce a při revizích ze strany VZP ČR. Texty najdete na adrese www.vzp.cz/NOAC .
Nejčastější chyby při preskripci léčiv ze skupiny NOAC vyplývaly zejména z nejednotného výkladu následujících ustanovení. Ta jsou uvedena v indikačních omezeních SÚKL u jednotlivých zástupců NOAC jako závazná pro úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění:
1. nemožnost pravidelných kontrol INR
2. nežádoucí účinky při léčbě Warfarinem a hodnocení krvácivých projevů jako d0ůvodu pro ukončení, resp. změnu léčby
3. nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí 2,0-3,0
4. indikace NOAC při léčbě a v prevenci hluboké žilní trombózy a délka podávání.
Ze zveřejněných zápisů vyplývá, že např. logistické důvody nelze považovat za relevantní zdravotní indikaci k předepsání NOAC. Obtížná dopravní obslužnost či omezená mobilita končetin a celková hybnost pacienta nejsou pro VZP ČR zdravotním důvodem pro akceptování převedení z Warfarinu na NOAC a jejich úhradu. Pravidelné vyšetření krve (INR) lze zajistit metodou POCT v ordinaci praktického lékaře. Na základě jeho indikace může odběr žilní krve k provedení vyšetření INR a sledování účinnosti antikoagulační léčby také zajistit všeobecná sestra praktického lékaře nebo domácí zdravotní péče.
Velmi cennou informací pro ambulantní specialisty bude určitě v zápise uvedený komentář ke krvácivým projevům. Ty jsou častým nežádoucím účinkem antikoagulační léčby Warfarinem a častým důvodem, který obhajuje převedení pacientů z Warfarinu na NOAC, jak vyplývá ze zdravotnické dokumentace. Rozhodně nemohou být k úhradě tolerovány nekonkrétní a anamnestické údaje o krvácivých příhodách pacienta ve zdravotnické dokumentaci, tím spíše, pokud hodnoty INR jsou v terapeutickém nebo subterapeutickém rozmezí.
Nemožnost udržet hodnoty INR v terapeutickém rozmezí jako důvod pro změnu léčby a převod pacienta z Warfarinu na některý NOAC musí být v dokumentaci doložena 2 ze 6 měření v řadě a současně snahou o titraci účinné dávky Warfarinu. Nezbytná je součinnost pacienta.
Zápis se dotkl i doporučeného postupu při přebírání pacientů z akutní lůžkové péče do péče ambulantních specialistů i jejich přípravy na plánovanou kardioverzi či radiofrekvenční ablaci provedenou za hospitalizace.
Společná dohoda také vymezila, kdy je potřebné, aby sporná indikace k nasazení NOAC byla předem posouzena revizním lékařem, který může rozhodnout o úhradě v této situaci.
VZP ČR tímto článkem připomíná zmíněné zápisy a dohody, protože v revizích oprávněnosti preskripce NOAC pokračuje a bude pokračovat. Zdůrazňujeme, že snahou revizí je racionalizovat preskripci antikoagulační terapie a vynakládání prostředků veřejného zdravotního pojištění.
MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA,
ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče
