Prečo pacienti na Slovensku doplácajú u zubára, aj keď si pravidelne platia zdravotné odvody? Prezident Slovenskej komory zubných lekárov Igor Moravčík a riaditeľka Asociácie zdravotných poisťovní Dajana Petríková v podcaste Zdravotníckeho denníka Perspektívy zdravia vysvetľujú, ktoré stomatologické výkony poisťovne plne hradia z verejného zdravotného poistenia, kde sa uplatňuje spoluúčasť pacienta a prečo systém bez doplatkov nemôže fungovať.
Zubné lekárstvo nie je plne hradené takmer nikde
Podľa prezidenta Slovenskej komory zubných lekárov nie je spoluúčasť pacienta pri zuboch slovenským špecifikom. Moravčík upozorňuje, že stomatologickú starostlivosť takmer v žiadnej krajine Európskej únie ani mimo nej nehradí poisťovňa v plnom rozsahu. Viaceré dôvody vyplývajú zo samotnej podstaty zubných ochorení.
„Zubnému kazu sa dá vo veľkej miere predchádzať dokonalou hygienou a dobrou starostlivosťou o dutinu ústnu,“ vysvetľuje Moravčík. Zároveň poukazuje na to, že stomatológia má aj výrazný estetický rozmer, ktorý presahuje rámec nevyhnutnej zdravotnej starostlivosti.
Podľa jeho slov zubné lekárstvo vždy vyžaduje spoluúčasť pacienta. „Môžeme byť radi, že systém funguje so spoluúčasťou a poisťovne ho nehradia v plnom rozsahu, ako je to v niektorých krajinách,“ dodáva.
Hoci sa často hovorí najmä o zubnom kaze, stomatológia rieši aj vážne zdravotné problémy. Moravčík pripomína, že existujú ochorenia, ktoré pacient nijako nezavinil a ktoré si vyžadujú plnú úhradu z verejného zdravotného poistenia.
Mohlo by vás zaujímať
„Nie je to len o kaze. Sú to aj vážnejšie ochorenia, napríklad nádorové ochorenia v dutine ústnej, a tie sú vždy plne hradené z verejného zdravotného poistenia,“ zdôrazňuje.
Rozdelenie výkonov podľa miery úhrady potvrdzuje aj riaditeľka Asociácie zdravotných poisťovní. Ako vysvetľuje, ide o model bežne používaný v celej Európe.
Tri skupiny stomatologických výkonov
Stomatologické výkony sú na Slovensku rozdelené do troch základných skupín. Podľa Petríkovej ide o výkony plne hradené, čiastočne hradené a nehradené z verejného zdravotného poistenia.
„Poisťovne plne hradia skutočne zdravotné a akútne, život zachraňujúce výkony. Výkony estetického charakteru nehradia a medzi nimi je skupina výkonov, pri ktorých pacient nesie časť zodpovednosti aj nákladov,“ vysvetľuje.
Práve v tejto strednej skupine zohráva významnú úlohu prevencia. Nedostatočná starostlivosť o chrup sa podľa nej premieta do vyšších nákladov, ktoré už poisťovňa nepokrýva v plnej miere.
V oficiálnych dokumentoch sa plne hradené úkony označujú ako výkony hradené z verejného zdravotného poistenia. Moravčík medzi ne zaraďuje predovšetkým preventívnu prehliadku.
Plne hradená je aj základná výplň. „Ide o výplň z ručne miešaného skloionomérneho cementu. Vydrží o niečo menej ako kvalitnejšie materiály, ale umožňuje zachrániť zub aj pacientom, ktorí na tom nie sú finančne dobre,“ hovorí Moravčík.
Podľa neho problém spôsobuje zastaraný katalóg zdravotných výkonov, ktorý má viac ako 20 rokov. Výkony sa dnes robia inými metódami, no ich úhrady tomu nezodpovedajú. Typickým príkladom sú röntgenové snímky, kde niektoré typy poisťovne preplácajú výrazne lepšie ako iné.
Kedy pacient dopláca časť ceny
Čiastočne hradené výkony predstavujú situácie, keď si pacient zvolí kvalitnejší materiál alebo modernejšie riešenie. Moravčík ako príklad uvádza biele kompozitné výplne.
„Poisťovňa uhradí časť ceny a zvyšok si pacient doplatí. Zubný lekár má vykalkulovanú cenu výkonu a odpočíta sumu, ktorú hradí poisťovňa,“ vysvetľuje.
Výška doplatku sa môže líšiť podľa poisťovne, hoci rozdiely nebývajú extrémne. Aj preto sa pacienti často stretávajú s rozdielnymi cenami za rovnaký výkon.
Každý zubný lekár, ktorý má zmluvu so zdravotnou poisťovňou, musí poskytovať plne hradené výkony. Podľa Moravčíka ide o zákonnú povinnosť.
„Sme povinní tieto výkony poskytovať a aj ich poskytujeme. Každú deviatu alebo desiatu výplň robíme v tomto základnom prevedení,“ uvádza s odkazom na údaje poisťovní.
Preventívna prehliadka zahŕňa zistenie zdravotného stavu aj návrh liečebného plánu. Ak však pacient zanedbáva hygienu, lekár môže zaradiť dentálnu hygienu ako súčasť liečby.
Dentálna hygiena a zubný kameň
Podľa Moravčíka nie je možné kvalitne ošetriť zub bez odstránenia zubného kameňa a zápalu ďasien. „Bez toho neviem urobiť kvalitnú výplň a dať za ňu záruku,“ vysvetľuje.
Samotné odstránenie zubného kameňa poisťovňa bežne hradí z verejného zdravotného poistenia, potvrdzuje aj Petríková. Ambulancia si však môže účtovať inštruktáž a motiváciu pacienta, ktoré presahujú základný výkon.
Extrakcia zubu múdrosti je podľa Moravčíka hradená z verejného zdravotného poistenia, pokiaľ je indikovaná. Nie každý zub múdrosti však musí byť odstránený.
Doplatky sa často týkajú doplnkových služieb, napríklad poextrakčného ošetrenia plazmou. „Pacienti si často myslia, že platia za extrakciu, no v skutočnosti ide o služby mimo katalógu výkonov,“ upozorňuje.
Petríková dodáva, že niektoré výkony nie sú adekvátne ohodnotené a ambulancia by bez doplatkov neprežila. Zároveň by pacient nedostal kvalitu starostlivosti, ktorú očakáva.
Pacient má právo vedieť cenu vopred
Obaja hostia sa zhodujú, že lekár musí pacienta vopred informovať o povahe výkonu aj o jeho cene. Moravčík zdôrazňuje, že po vyšetrení by mal lekár vysvetliť všetky možnosti liečby.
„Stratu zubu môžeme riešiť snímateľnou náhradou, mostíkom alebo implantátom. Ceny sa môžu pohybovať od stoviek až po desaťtisíce eur,“ uvádza.
Presná suma sa nie vždy dá určiť vopred, no pacient by mal poznať aspoň cenový rámec. Každý pacient zároveň podpisuje informovaný súhlas.
Dajana Petríková na záver vyzýva poistencov, aby pravidelne chodili na preventívne prehliadky. Podľa nej ide o najefektívnejší spôsob, ako predísť vysokým výdavkom.
„Keď sa problém zachytí včas, rieši sa menej invazívnym a lacnejším spôsobom,“ zdôrazňuje. Prevencia tak podľa nej šetrí nielen verejné zdroje, ale aj peňaženky pacientov.
