Financovanie nemocníc v praxi? Hlavný problém nie je len v sadzbách, ale v klesajúcej produkcii. Za posledných päť rokov tak poisťovne dali nemocniciam viac peňazí, než koľko zodpovedalo ich reálnej produkcii. V podcaste Perspektívy zdravia to povedal šéf zdravotnej poisťovne Dôvera Martin Kultán. Nemocnice môžu získať peniaze aj paušále. Pri iných však musia poisťovniam preukázať, za čo si pýtajú platby.
Kultán pripomenul, že za poklesom produkcie nemocníc za posledných päť rokov sú objektívne dôvody. Patrí medzi ne pandémia, zákaz bielej medicíny, štrajky, zvyšovanie miezd či skracovanie pracovného času. „Z pohľadu pacienta je problém, že peniaze odišli, ale výkony neprišli. Preto sa prechádza na výkonový model,“ dodal.
Riaditeľ sekcie zdravotného poistenia v Union zdravotnej poisťovni Jozef Koma v podcaste dodáva, že po pandémii produkcia klesala. Poisťovne však museli do nemocníc investovať viac. „Niektoré menšie nemocnice tak vykazovali štatistické odchýlky, ktoré sa môžu javiť ako problém, ale sú to skôr extrémy spôsobené veľkými zmenami,“ vysvetlil Koma.
Zdravotné poisťovne pritom môžu mať nastavené rôzne formy úhradových mechanizmov. Napríklad ambulantná starostlivosť nemá obmedzenie. Pri vyšetrovacích a liečebných zložkách sa prepláca dohodnutý objem počas určitého obdobia. Lôžková starostlivosť sa prepláca bez obmedzenia, s limitom do výšky zmluvného objemu alebo formou paušálnej platby.
„Každý z úhradových mechanizmov má svoje opodstatnenie a je zavedený z konkrétnych dôvodov, ktoré zohľadňujú charakter poskytovanej starostlivosti,“ tvrdí tlačové oddelenie Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) pre Zdravotnícky denník.
Mohlo by vás zaujímať
Ako funguje financovanie nemocníc
Zdravotnícky denník sa zaujímal, aké formy financovania nemocníc majú nastavené jednotlivé zdravotné poisťovne. Poisťovňa Dôvera na otázky síce nereagovala, ale Kultán v podcaste uviedol, že v Dôvere majú systém nastavený tak, že výkony sa priebežne prepočítavajú. „Nemáme fixné paušály. Ak nemocnica spraví viac, dostane viac. Ak menej, dostane menej. Po každom kvartáli sa to automaticky upravuje,“ vysvetlil. Rozdiely medzi úhradami sa podľa neho zvyšujú z pôvodných štyroch percent na osem a dnes až na dvadsať. „To už je obrovská suma, o ktorú môže nemocnica prísť alebo získať podľa výkonu,“ dodal.
Hovorkyňa Unionu Beáta Dupaľová Ksenzsighová hovorí, že na časť ústavnej zdravotnej starostlivosti a na výkony jednodňovej zdravotnej starostlivosti má poisťovňa s nemocnicami dohodnutý rozpočet. „Ten nemocnica dostane, aj keď nedosiahne dohodnutý objem hospitalizácií a výkonov,“ vysvetluje Dupaľová Ksenzsighová. Na určitú časť ústavnej zdravotnej starostlivosti ako aj pre celú ambulantnú zložku a spoločné vyšetrovacie a liečebné zložky (SVLZ) majú nemocnice s Unionom dohodnutý limit alebo bezlimitné prostredie. „V tomto prípade nemocnice dostane platby len za zrealizované a poisťovňou uznané hospitalizácie a výkony,“ dodáva hovorkyňa.
Rôzne formy úhradového mechanizmu uplatňuje aj VšZP. Jej tlačové oddelenie vysvetľuje, ako sa v praxi uplatňujú. „Ak má VšZP s poskytovateľom dohodnutý zmluvný objem, teda presne stanovenú sumu v eurách na obdobie mesiaca, polroka alebo roka, poisťovňa uhradí poskytovateľovi uznanú zdravotnú starostlivosť najviac do výšky tohto limitu,“ uvádza štátna poisťovňa.
VšZP uhradí aj určité percento zo sumy, ktorá presahuje stanovený zmluvný objem. Týka sa to len vybraných typov zdravotnej starostlivosti. „To znamená, že ak je suma za uznanú zdravotnú starostlivosť nižšia ako dohodnutý zmluvný objem, poisťovňa uhradí poskytovateľovi len uznanú zdravotnú starostlivosť. Ak však uznaná starostlivosť presiahne výšku zmluvného objemu, poisťovňa uhradí maximálne sumu zodpovedajúcu tomuto limitu,“ vysvetľuje VšZP.
Reakčný čas je kompromis
Poisťovne si pritom s nemocnicami dohadujú platby v rôznych intervaloch. Keď sa ukáže, že nemocnici z dlhodobého hladiska klesá produkcia, v zmluve môže byť dohodnutý aj nižší objem peňazí.
V podcaste zaznela aj otázka, či by rýchlejšie reakcie poisťovní na pokles produkcie zlepšili efektivitu. Poisťovne sa zhodli, že to nie je také jednoduché. Koma upozornil, že zmluvy musia zohľadniť aj stabilitu nemocníc. „Pre poisťovňu by to bolo výhodné, ale nemocnica potrebuje plánovať prevádzku a réžiu. Keby sa zmluvy menili mesačne, riaditeľ by to manažérsky nezvládol,“ povedal.
Podľa neho je ročný cyklus kompromisom medzi stabilitou a efektivitou. „Nie je to neštandardné, aj v zahraničí fungujú podobné modely,“ dodal.
Generálny riaditeľ VšZP Matúš Jurových v podcaste doplnil, že zmeny sa môžu týkať aj rastu výkonov. „Nemocnica môže otvoriť nové oddelenie, ale poisťovňa už má rozpočítané zdroje. Ak by každá v polovici roka žiadala stovky tisíc navyše, nedalo by sa to manažovať,“ upozornil.
Systém financovania nemocníc sa zlepšuje
Samotná poisťovňa Union tvrdí, že podmienky a formu úhrady pre nemocnice považuje za dobré nastavené.
„Aj v správach Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS), ktorý pravidelne hodnotí financovanie nemocníc, sa dostáva našej poisťovni zo strany ÚDZS pozitívne hodnotenie. Vo všeobecnosti každý rok sa v nemocniciach vždy snažíme prehodnotiť a dohodnúť si také podmienky, aby financovanie nemocníc z našej strany čo najviac zohľadňovalo potreby nášho poistného kmeňa, naše disponibilné zdroje a východiská programového rozpočtu,“ uvádza Dupaľová Ksenzsighová.
Podľa VšZP sa po memorande s odborármi a zavedení systému DRG postupne upravujú platby nemocniciam tak, aby lepšie odrážali produkciu zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencom v danom regióne.
„Tento krok predstavuje dôležitý posun smerom k spravodlivejšiemu a systémovo vyváženému financovaniu nemocničnej starostlivosti. V závislosti od úhradového mechanizmu a individuálnych rokovaní s poskytovateľmi hľadá VšZP vždy tie najefektívnejšie riešenie v prospech poistencov,“ tvrdí štátna poisťovňa.
