Vyjednávania medzi poisťovňami a nemocnicami sú dlhé, zložité a často aj náročné na kompromisy. O problematike v podcaste Zdravotníckeho denníka Perspektívy zdravia debatovali generálny riaditeľ Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Matúš Jurových, šéf Dôvery Martin Kultán a riaditeľ sekcie zdravotného poistenia v Union zdravotnej poisťovni Jozef Koma. Podľa nich je slovenské zdravotníctvo príliš rôznorodé na to, aby sa všetky nemocnice posudzovali rovnakou mierou. Rozdiely medzi veľkými koncovými a menšími regionálnymi zariadeniami musia byť v systéme zohľadnené – rovnako ako špecifiká niektorých odborov či výučbové funkcie. Zdravotné poisťovne tiež odmietajú delenie na štátne a súkromné nemocnice. Tvrdia, že systém musí rozlišovať typy zariadení podľa úloh, ktoré v systéme plnia, nie podľa vlastníka. Hovoria tiež, že DRG systém nie je všeliek, no pomáha priblížiť realitu. Dodatky k zmluvám považujú za prirodzený proces, nie za neprehľadnosť.

Jurových odmieta delenie nemocníc na štátne a súkromné. Podľa neho je podstatnejšie, aký typ nemocnice v systéme pôsobí a akú úlohu plní. „Veľa štátnych nemocníc je v kategórii trojky a vyššie, kým neštátne sú väčšinou jednotkové či dvojkové. Úloha koncovej nemocnice je úplne iná než úloha menšieho zariadenia,“ vysvetlil.

Vysvetľuje, že k veľkým nemocniciam sa musí pristupovať odlišne už len pre komplexnosť výkonov, výučbu či špecifické odbory. „Nedá sa plánovať, že transplantácie budú každý deň, ale tie tímy musíme mať. Rovnako popáleninové a iné špecializované pracoviská,“ dodal. Preto by podľa neho mala existovať objektívna forma odmeňovania, ktorá zohľadní špecifiká výkonov a spoločenský význam odboru.

„Ku každému poskytovateľovi pristupujeme individuálne,“ zdôraznil Jurových. Počet štátnych nemocníc je podľa neho relatívne malý, a preto sa dá hľadať osobitné riešenie pre každú. Problémom je však aj kapacita rokovaní – zatiaľ čo nemocnice majú čas venovať sa vyjednávaniu opakovane, poisťovne musia rokovať s desiatkami poskytovateľov súčasne. „Tých diskusií je veľmi veľa, fyzicky nie je možné viesť ich donekonečna,“ poznamenal.

Súkromné nemocnice si hrozienka nevyberajú

Generálny riaditeľ Kultán upozornil, že čísla vyvracajú tvrdenia o zvýhodňovaní súkromných zariadení. „Keď úrad pre dohľad zverejnil dáta za minulý rok, štátne nemocnice boli platené o 500 eur lepšie. A to bez oddlžovania a dotácií zo štátneho rozpočtu,“ povedal.

Podľa neho súkromné nemocnice nevyberajú „hrozienka“, ako sa často tvrdí. „Aj dáta o prekladoch pacientov na vyššie pracoviská ukazujú len dve až štyri percentá. To nie sú závratné čísla,“ zdôraznil.

Mohlo by vás zaujímať

Dôvera podľa Kultána presadzuje model financovania, ktorý kombinuje fixnú časť – za dostupnosť a pripravenosť nemocnice – a výkonovú časť, ktorá má odmeňovať efektivitu a produktivitu. „Nemocnica má dostať paušál za to, že existuje a drží pohotovosť, lekárov, sestry. Druhá polovica musí byť viazaná na výsledok, výkonnosť a kvalitu,“ vysvetlil.

Koma z Unionu sa k tomu pridal s tým, že ich poisťovňa nerozlišuje vlastníctvo zariadení. „Pre nás je úplne jedno, či je nemocnica štátna alebo súkromná. Tam, kde máme poistencov a potrebujeme zdravotnú starostlivosť, tam sa snažíme mať zmluvu,“ povedal. Upozornil však, že čisto finančná efektivita nemôže byť jediným kritériom. „Ak by sme išli len po efektivite, mohlo by sa stať, že dvadsať nemocníc zavrieme. A to asi nie je želaný stav,“ dodal.

DRG nie je svätý grál, ale dôležitý nástroj

Téma DRG systému, ktorý mal priniesť viac spravodlivosti do odmeňovania nemocníc, vyvolala zhodu, že ide o dôležitý, no nie dokonalý mechanizmus. Jurových zdôraznil, že DRG treba vnímať ako orientačný benchmark, nie ako dogmu. „DRG nie je všeliek. My ho používame ako porovnanie, ako štát vidí honorovanie výkonov. Ale nie všetko sa dá vtlačiť do formičiek,“ povedal.

Všeobecná zdravotná poisťovňa podľa neho sleduje, ako by vyzerala produkcia, ak by bola čisto platená podľa DRG. „Tam, kde platíme viac, hľadáme priestor na úpravu. Tam, kde vidíme rast produkcie, to chceme podporiť,“ doplnil.

Koma uviedol, že úpravy rozpočtov podľa DRG sa v Unione robia kontinuálne. „Efektívna a základná sadzba sa zbližujú. DRG tu nie je od včera, funguje 10 až 15 rokov. U nás vždy tvorí základ vyjednávania s nemocnicou,“ povedal.

Koma tiež vysvetlil, že ak nemocnica nenaplní dohodnutú produkciu, nasleduje rokovanie o úpravách. „V takom prípade hľadáme riešenie – buď zmraziť, znížiť alebo motivovať nemocnicu, aby poskytla viac služieb,“ doplnil.

Dodatky k zmluvám nie sú neprehľadné, sú prirodzené

Na kritiku Najvyššieho kontrolného úradu, že dodatky k zmluvám s nemocnicami sú neprehľadné, reagoval Kultán slovami, že ide o prirodzený dôsledok komplexnosti systému. „Nemocnica je omnoho zložitejší mechanizmus ako lekáreň. Preto aj zmluvy a dodatky sú zložitejšie,“ vysvetlil.

Podľa neho sú však zrozumiteľné pre všetky zainteresované strany – nemocnice, poisťovne aj kontrolné orgány. „Dôležité je, aký je efekt – čo nemocnica dostane a čo poisťovňa zaplatí. Dobrú zmluvu definuje dohoda oboch strán,“ zdôraznil.

Dodatkov je podľa neho veľa, pretože nemocnice sa menia – pribúdajú ambulancie, zavádzajú nové programy, rušia iné. „To je úplne normálne a prirodzené,“ uzavrel.

Produkcia nemocníc klesá, problém nie sú len peniaze

Kultán zároveň pripomenul, že hlavný problém slovenského zdravotníctva nie je len v sadzbách, ale v klesajúcej produkcii. „Keď sa pozrieme na posledných päť rokov, poisťovne dali nemocniciam viac peňazí, než koľko zodpovedalo ich reálnej produkcii. Pacienti odliečení neboli,“ povedal.

Dôvody sú podľa neho objektívne – pandémia, zákaz bielej medicíny, štrajky, zvyšovanie miezd či skracovanie pracovného času. „Z pohľadu pacienta je problém, že peniaze odišli, ale výkony neprišli. Preto sa prechádza na výkonový model,“ dodal.

Aj Union priznáva, že covid narušil kontinuitu produkcie. „Po pandémii produkcia klesala, a pritom sme museli do ústavnej starostlivosti investovať viac. Niektoré menšie nemocnice tak vykazovali štatistické odchýlky, ktoré sa môžu javiť ako problém, ale sú to skôr extrémy spôsobené veľkými zmenami,“ vysvetlil Koma.

Reakčný čas a ročné zmluvy ako kompromis

Otázka, či by rýchlejšie reakcie poisťovní na pokles produkcie zlepšili efektivitu, vyvolala zhodu, že v praxi to nie je jednoduché. Koma upozornil, že zmluvy musia zohľadniť aj stabilitu nemocníc. „Pre poisťovňu by to bolo výhodné, ale nemocnica potrebuje plánovať prevádzku a réžiu. Keby sa zmluvy menili mesačne, riaditeľ by to manažérsky nezvládol,“ povedal.

Podľa neho je ročný cyklus kompromisom medzi stabilitou a efektivitou. „Nie je to neštandardné, aj v zahraničí fungujú podobné modely,“ dodal.

Jurových doplnil, že zmeny sa môžu týkať aj rastu výkonov. „Nemocnica môže otvoriť nové oddelenie, ale poisťovňa už má rozpočítané zdroje. Ak by každá v polovici roka žiadala stovky tisíc navyše, nedalo by sa to manažovať,“ upozornil.

Kultán uzavrel, že v Dôvere majú systém nastavený tak, že výkony sa priebežne prepočítavajú. „Nemáme fixné paušály. Ak nemocnica spraví viac, dostane viac. Ak menej, dostane menej. Po každom kvartáli sa to automaticky upravuje,“ vysvetlil.

Rozdiely medzi úhradami sa podľa neho zvyšujú – „z pôvodných štyroch percent na osem a dnes až na dvadsať. To už je obrovská suma, o ktorú môže nemocnica prísť alebo získať podľa výkonu,“ dodal.