Nový zákon má konečne urobiť poriadok v uhrádzaní liekov na výnimku, teda tých, ktoré nie sú kategorizované a bežne hradené z verejného zdravotného poistenia. V Národnej rade SR ide do druhého čítania návrh, ktorý predložili poslanci vládneho Smeru-SD s cieľom zaviesť jasné pravidlá toho, kedy má poisťovňa pacientovi uhradiť konkrétny liek vo výnimkovom režime.

Návrh zákona poslanci Marcela Čavojová, Zuzana Matejičková a Vladimír Baláž predložili na podnet Ústavného súdu. Verejný ochranca práv Róbert Dobrovodský totiž v máji napadol na Ústavnom súde viaceré ustanovenia zákona o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia. Namietal ich protiústavnosť. Ombudsman poukázal na to, že v súčasnosti je rozhodovanie o výnimkách ponechané len na zdravotné poisťovne a v praxi sa stáva, že liek na výnimku neuhradia všetkým poistencom s rovnakou diagnózou, rovnakými medicínskymi indikáciami a rovnakými klinickými potrebami.

Protiprávny postup?

„O nedostatkoch pri schvaľovaní úhrady lieku som informoval parlament v správe o činnosti verejného ochrancu práv za rok 2023 a za rok 2024. Ministra zdravotníctva som informoval listom a zároveň na osobnom stretnutí v januári roku 2025,“ konštatoval Dobrovodský s tým, že vybrané ustanovenia, týkajúce sa postupu zdravotných poisťovní pri schvaľovaní úhrady lieku na výnimku, považuje ľudskoprávne a ústavnoprávne za neudržateľné.

Už začiatkom tohto roka ohlásil, že preveruje úhrady kategorizovaných a výnimkových liekov zdravotnými poisťovňami a zaoberá sa aj nejasnosťami pri rozhodovaní poisťovní o úhradách liekov na výnimku. Kritizoval, že poisťovne si nastavujú vlastné kritériá a potom sa stáva, že liek pri určitej diagnóze jedna poisťovňa schváli a iná nie.

Napadnuté ustanovenia sú podľa Dobrovodského v rozpore s vybranými článkami Ústavy SR, Medzinárodného paktu OSN o hospodárskych, sociálnych a kultúrnych právach a Dohovoru Rady Európy o ochrane ľudských práv a dôstojnosti človeka v súvislosti s aplikáciou biológie a medicíny.

Na začiatku roka liečbu dostanú, na konci už nie

V analýze Kancelárie verejného ochrancu práv identifikovali „systémový problém, ktorý zásadne narúša rovnosť prístupu poistencov k základnému právu na bezplatnú zdravotnú starostlivosť v systéme verejného zdravotného poistenia.“ Dobrovodský v podaní na Ústavný súd pripomenul, že medze základných práv a slobôd môže upraviť len zákon, nie podzákonné normy alebo interné predpisy zdravotných poisťovní.

„Objem finančných prostriedkov vyhradených na úhradu liekov na výnimku je aktuálne obmedzený výdavkovým stropom. Výdavkový strop však právna úprava dovoľuje uplatňovať len rýdzo byrokraticky – bez možnosti individuálneho zohľadnenia medicínskych potrieb poistenca. Po vyčerpaní vyhradeného limitu na daný rozpočtový rok nie je možné poskytnúť úhradu lieku na výnimku ani v medicínsky odôvodnených prípadoch,“ skonštatoval ombudsman.

Mohlo by vás zaujímať

Takýto prístup, ktorý nie je postavený na odbornom zhodnotení prínosu, ale na čisto kvantitatívnych rozpočtových limitoch, podľa neho obmedzuje základné práva a ústavne chránené hodnoty. To, či človek dostane liečbu, tak veľakrát závisí od toho, či mu je ochorenie diagnostikované na začiatku alebo na konci rozpočtového roka.

Treba konkrétne kritériá

Ombudsman hovorí, že aj pri rešpekte k ekonomickým obmedzeniam štátu považuje za dôležité zachovať podstatu a zmysel základných práv. Poukázal aj na nemecký právny model, ktorým by sa mohlo Slovensko inšpirovať. „Nemecký zákonodarca menil právnu úpravu práve po rozhodnutí Spolkového ústavného súdu Nemeckej spolkovej republiky, v ktorom bol posudzovaný prípad pacienta, ktorý sa domáhal imunobiologickej liečby Duchennovej svalovej dystrofie. Toto rozhodnutie je známe aj pod názvom der Nikolaus-Beschluss z roku 2005,“ konkretizoval Dobrovodský.

Súčasťou nemeckého zákona sú kritéria, ktoré dnes na Slovensku chýbajú. Presnejšie vymedzuje podmienky napríklad v situáciách, že poistenec trpí chorobou ohrozujúcou jeho život alebo chorobou, na ktorú neexistuje všeobecne medicínsky uznaná metóda liečby. Nemecký zákon precizuje nárok poistenca podmienkou existencie liečby, ktorej liečebný úspech nie je príliš vzdialený a existenciou citeľne pozitívneho vplyvu na priebeh choroby.

„Naviac pre pacienta v nemeckom právnom poriadku existujú procesné záruky, že o žiadosti pacienta rozhodne zdravotná poisťovňa bezodkladne najneskôr do troch týždňov od doručenia žiadosti, prípadne, ak sa má získať odborný posudok, najmä lekárskej služby, do piatich týždňov od doručenia žiadosti. Nemožno opomínať ani to, že k pacientovej žiadosti sa vyjadruje zdravotná služba (der medizinische Dienst), teda subjekt nezávislý od poisťovne a od iných subjektov,“ doplnil Dobrovodský.

Ak poisťovňa nevyhovie, rozhodne úrad pre dohľad

Návrh nového zákona stanovuje maximálne sumy úhrad poisťovní v konkrétnych prípadoch liekov, zdravotníckych pomôcok alebo dietetických potravín. V dôvodovej správe predkladatelia konštatujú, že navrhujú zavedenie presných zákonných podmienok, za splnenia ktorých bude mať poistenec právny nárok na úhradu lieku, pomôcky alebo potraviny. Tomuto procesu bude predchádzať možnosť úhrady liekov z fondu na úhradu vybraných liekov, ktorý vznikne transformáciou z doterajšieho fondu kvality zdravia.

V zákone je stanovené aj to, kedy zdravotná poisťovňa na základe žiadosti podanej poskytovateľom uhradí liek z fondu na úhradu vybraných liekov. Medzi podmienky patria závažné ochorenie, očakávané predĺženie celkového prežívania poistenca aspoň o 30 percent, najmenej však o šesť mesiacov oproti stavu bez použitia lieku, ktoré je odhadnuté z klinického skúšania alebo podľa výsledkov z používania lieku v praxi, ktoré možno od lieku dôvodne očakávať. Rovnako dôležité pri úhradách z fondu je to, že liek nie je nahraditeľný inou medicínskou intervenciou uhrádzanou na základe verejného zdravotného poistenia a pre poistenca je jedinou možnosťou liečby, aj ďalšie podmienky.

Taktiež sa navrhuje priamo v zákone ustanoviť náležitosti žiadosti o úhradu výnimkového lieku, pomôcky a dietetickej potraviny. „V prípade, ak zdravotná poisťovňa úhradu neodsúhlasí a nevyhovie odvolaniu, v druhom stupni bude v zmysle predloženého návrhu zákona o žiadostiach rozhodovať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou ako druhostupňový orgán v správnom konaní,“ uvádza dôvodová správa k prejednávanej legislatíve.

Účinnosť zákona sa navrhuje od 1. januára 2026.