Zdravotný stav populácie ovplyvňuje nielen dĺžku a kvalitu života, ale aj výkon ekonomiky. Stratégia znižovania rizík, ktorá sa opiera o vedecké dôkazy a uznáva realitu ľudského správania, ponúka efektívnu cestu, ako znížiť chorobnosť aj verejné výdavky v zdravotníctve. Práve Česká republika by z jej zavádzania mohla výrazne profitovať, zaznelo na medzinárodnej konferencii Zdravotníckeho denníka Ekonomika prevencie zdravotných rizík.
Česko má potenciál stať sa lídrom v oblasti modernej prevencie – pokiaľ dokáže dobre prepojiť vedecké poznatky, lekársku prax a politické rozhodnutia. Je potrebné začať, postupovať múdro a nie s klapkami na očiach. Oblasť závislostného správania, najmä fajčenia, pritom ponúka priestor pre rýchle a hmatateľné výsledky, zhodujú sa experti.
Zdravá populácia – silná ekonomika
Prístup znižovania rizík, čiže harm reduction, môže byť jedným zo spôsobov, ako podporiť výkon ekonomiky. Ako? „Zdravý životný štýl zásadne predlžuje dĺžku života v zdraví a náklady na zdravotnú starostlivosť je tak podľa odhadov možné znížiť až o tretinu. Česká republika si ekonomicky nevedie tak dobre, ako by mohla. Je potrebné posilňovať všetky ovplyvniteľné faktory, ktoré môžu pomôcť, a zdravotný stav je absolútne zásadný,“ poukazuje riaditeľ Centra pre globálnu hospodársku politiku Kolumbijskej univerzity v New Yorku Jan Švejnar.
Investícia do odstraňovania príčin chorôb pritom podľa odborných inštitúcií typu amerického Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) funguje až v 70 % prípadov. Vedľa vzdelávania a skríningových programoch je podľa Švejnara potrebné investovať do znižovania zdravotných rizík tam, kde už iné cesty nie sú efektívne, alebo sú drahšie. „Je potrebné urobiť cost-benefit analýzu a zamerať sa na programy, kde je to efektívnejšie,“ apeluje Švejnar.
Fajčenie: Súčasné prístupy nemajú výsledky
Bohužiaľ, v tejto oblasti v praxi stále zaostávame. „Od 60. rokov minulého storočia vieme, že fajčenie je veľmi nebezpečné a zabije 2 z 3 ľudí, ktorí fajčia dlhodobo. V EÚ máme okolo 90 miliónov fajčiarov a 1,2 miliardy celosvetovo. Prečo, keď ľudia vedia, aké je to nebezpečné? Odpoveďou je to, že existuje veľmi silná potreba užívať nikotín. Chýba nám však výskum na tému, čo s tým urobíme. Teraz ale vstupujeme do novej éry, keď máme alternatívy poskytujúce nikotín, ale s oveľa menšími rizikami – to je prístup harm reduction,“ približuje odborník na verejné zdravie, poradca pre zdravotníctvo bývalého britského premiéra Tonyho Blaira Clive Bates.
„Zakazujeme fajčenie a pitie alkoholu na verejnosti, ale nefunguje to dostatočne. Vychádzame z iniciatívy FCTC (Framework Convention on Tobacco Control, čo je Rámcový dohovor o kontrole tabaku – pozn. red.) Svetovej zdravotníckej organizácie, ktorá si kládla za cieľ obmedziť fajčenie, lenže už niekoľko rokov je jasné, že zlyhala. V roku 2015 bolo na svete 1,1 miliardy fajčiarov, dnes je to už 1,3 miliardy. Áno, fajčiari sa čiastočne presunuli z Európy do východnej Ázie, ale pozrime sa na Európu. Ktoré krajiny boli úspešné? Nórsko, Švédsko, možno Veľká Británia. Tie ale nenasledovali len FCTC, ale využili alternatívne prístupy,“ upozorňuje prezident Poľskej spoločnosti pre verejné zdravie a prednosta kliniky alergológie a pľúcnych chorôb Národného lekárskeho inštitútu v Poľsku Andrzej Marius Fal.
Že zákazy nie sú riešením, potvrdzuje aj vedecký pracovník Centra pre zdravotnú ekonomiku pri Oxfordskej univerzite Joan Madia. „Keď začnete zakazovať, len presuniete peniaze na nelegálny trh. Ľudia si budú kupovať cigarety tam,“ poukazuje s tým, že tak štát navyše príde o peniaze, ktoré je možné využiť na liečbu. Oproti tomu vysoko regulovaný trh môže stimulovať žiaduce správanie cenovou politikou. „Vždy je potrebné mať menej rizikovú alternatívu,“ dodáva Madia.
Koncept harm reduction však brzdí spor o to, či to je, alebo nie je dobrá stratégia. Niektorých dráždi fakt, že tieto produkty vyrábajú tie isté tabakové firmy, ktoré vyrábajú cigarety. Zaznieva tiež, že by sme nemali fajčiť vôbec.
„Ja ale patrím medzi tých, ktorí si uvedomujú, že ľudia budú užívať nikotín, či sa nám to páči, alebo nie. Máme tu spektrum produktov, ktoré sú o jeden, dva rády menej škodlivé, čo je obrovská príležitosť. A tieto produkty už máme: nikotínové vrecúška, e-cigarety, nahrievaný tabak, bezdymový tabak,“ vymenúva Bates. Ako funkčný príklad uvádza Švédsko, kde fajčí oveľa menej ľudí, a výskyt rakoviny pľúc u mužov je tam polovičný oproti Česku.
Harm reduction: vedecky a bez predsudkov
„Odpovede teda existujú, ale sporné zostáva, nakoľko politiky a intervencie naozaj fungujú. Je to často o pochopení nezamýšľaných dôsledkov. Keď niečo zakážete alebo obmedzíte, vznikne čierny trh? Nájdu si ľudia spôsob, ako to obísť? Keď vyšlete varovanie, pretože nechcete, aby to používali mladí, neodradíte tým aj dospelých, ktorí potom radšej zostanú pri cigaretách? Nízke porozumenie tejto oblasti, nezamýšľaným dopadom a nutným kompromisom je podľa mňa z vedeckého hľadiska slabinou vo verejnom zdraví. Čo naozaj funguje? Čo môže vláda robiť iné, než len ľuďom hovoriť, aby menej fajčili, lepšie jedli, menej pili a tak ďalej?“ načrtáva Bates.
V Českej republike je pritom prístup harm reduction veľmi podporovaný – ale len na papieri. Vláda ho síce mala zakotvený v programovom vyhlásení, v praxi to má však medzery. Napriek tomu ale Česko zostáva napríklad pre Britániu v tomto poli inšpiráciou.
„Podľa mňa je kľúčové, aby vláda mala kapacitu spracúvať vedecké poznatky a postrehy zvonku. Môžete mať ten najlepší výskum na svete, či už z českých, európskych, alebo amerických univerzít, ale pokiaľ vo vláde nikto nepočúva, tak to všetko vyšumí a bude to len mediálny naratív. To najdôležitejšie, a myslím, že Česká republika je tým aj pomerne známa, je mať vo vláde silnú vnútornú kapacitu, ktorá inteligentne vstrebáva myšlienky, ktoré dnes v oblasti verejného zdravia kolujú,“ podčiarkuje Bates.
Mohlo by vás zaujímať
Kľúčové je tak podľa neho mať skupinu ľudí, alebo aspoň jedného nadšenca, ktorý zameria svoje úsilie na to, ako robiť veci lepšie, a bude sa to snažiť zo všetkých síl premietnuť do politiky a legislatívy. Vďaka tomu sa potom vláda nenechá ovplyvňovať aktivistami alebo tým, čo práve rezonuje v médiách.
Povery pôsobia aj na lekárov, aj keď by nemali
Bohužiaľ, tu ale pretrváva medzera medzi tým, čo veda ukáže ako efektívne, a tým, čo potom presadzujú zdravotníci v praxi. „Každý doktor v priebehu svojej práce získa povery, ktoré sa enormne ťažko búrajú. Navyše pre tých, ktorí by chceli prijať harm reduction stratégiu, je veľmi demotivujúce, že výrobky sú často vyrábané tou istou firmou, ktorá nám dlhodobo dodávala jed,“ popisuje prednosta kliniky tuberkulózy a respiračných ochorení Všeobecnej fakultnej nemocnice Jiří Votruba.
Na úrodnú pôdu podľa Cliva Batesa nepadá ani argument, že u alternatív nepoznáme dlhodobé dôsledky – tie totiž nepoznáme u celého radu vecí, počnúc klímou a končiac liekmi.
„Rozhodne by sme sa ale nemali nechať paralyzovať kvôli tomu, že nedisponujeme 50-ročnými dátami u produktu, ktorý tu máme 10 či 15 rokov. Mali by sme súdiť na základe toho, čo vieme, a podľa toho, čo nevieme. A vieme, že výpary sú oveľa menej toxické než cigaretový dym, vieme, že keď meriame toxíny v krvi a slinách, sú ich hladiny oveľa nižšie, vieme, že chronické ochorenia a symptómy sa pri prechode na menej škodlivé alternatívy zlepšujú. Ďalšia vec je, že produkty je možné modifikovať. Chemické procesy sú jednoduchšie, takže ak nájdete nejaké aditívum, ktoré spôsobuje problém, môžete ho odstrániť. A po tretie je tu otázka, ako ľahko je možné zvrátiť následky – a to je naozaj veľmi ľahké. Keď prejdete z viac rizikového produktu na menej rizikový, ale ukáže sa, že je rizikovejší, než sme si mysleli, sme stále v lepšej pozícii, pretože ho môžeme prestať užívať úplne,“ podčiarkuje Clive Bates s tým, že brzdením alternatív kvôli obavám z možných budúcich účinkov môžeme ľuďom odopierať nemalé benefity v súčasnosti.
S tým úplne súhlasí aj Jiří Votruba. „Nemôžeme si hovoriť, že keď vieme, že v produkte je 7 % škodlivín, ktoré má druhý produkt, tak radšej zakážeme oba, než aby sme nahradili jeden druhým. Harm reduction je zrozumiteľný koncept, ktorý sa osvedčil v rade krajín. Stavať mu prekážky len preto, že výrobky vyrába tá istá firma, ktorá nás tu 50 rokov hubila, nemá veľký zmysel. Samozrejme, že produkt nie je zdravý a žiadny lekár ho nemôže odporučiť, ale prechod naň, pokiaľ pacient nie je schopný prestať fajčiť, zmysluplný je,“ konštatuje Votruba.
Že žiadna z alternatív cigariet nie je zdravá, ale niektoré z nich sú menej škodlivé, zdôrazňuje tiež Fal. „Konečne musíme začať diskusiu, aby sme všetkých presvedčili, že to je menej škodlivé. Ide o terciárnu prevenciu, čo v medicíne a verejnom zdraví znamená predchádzanie komplikáciám alebo znižovanie ich závažnosti. A harm reduction u cukru, alkoholu či cigariet znamená ponúknuť alternatívu, ale len tým, ktorí si sami svojím správaním ubližujú. Nemôžeme tieto alternatívy ponúkať tým, ktorí nefajčia, alebo deťom,“ dopĺňa Fal.
Onkológovia ukazujú cestu
Problematika znižovania rizík sa však netýka iba fajčenia – hoci dnes ide asi o najdiskutovanejšiu tému. Komplexne sa na problematiku harm reduction pozreli odborníci na medziodborovom kolokviu PragueONCO, ktorí vytvorili memorandum o 9 bodoch, z ktorých prvým je fajčenie tabaku.
„Pripravili sme odporúčania, ako riziká najviac znižovať. Ukazuje sa totiž, že všeobecná populácia je o rizikách informovaná málo. Riziká je potrebné znižovať paušálne – nie je to len o tom prestať fajčiť, ale obmedziť alkohol, nebyť obézny, zvyšovať svoju aktivitu, chodiť na skríningové programy… To všetko dohromady môže viesť k znižovaniu rizík, ktoré je dobré neoddeľovať,“ podčiarkuje iniciátor memoranda na PragueONCO prednosta Onkologickej kliniky 1. lekárskej fakulty Univerzity Karlovej a Ústrednej vojenskej nemocnice Luboš Petruželka.
Ten tiež poukazuje na to, že riziká pre nádorové a kardiovaskulárne choroby sa prekrývajú, takže programy by mali byť implementované dohromady.
„Každý má svoje riziko, ktoré by sa aj dalo vypočítať. Najväčší dopad má jednoznačne fajčenie, to sa nedá spochybniť, potom je tu ale kumulácia faktorov v zmysle nadváhy, malej fyzickej aktivity, a objavuje sa tu aj ďalší fenomén, a to je stres. To všetko sa sčítava,“ konštatuje Petruželka.
Multidisciplinárny prístup k problematike víta aj námestník riaditeľa Všeobecné zdravotní pojišťovny pre služby klientom Ivan Duškov. Ten tiež pripomína, že za 30 – 55 % determinantov zdravia môže sociálno-environmentálny kontext, za druhou polovicou potom stojí samotné zdravotníctvo.
„Že onkologická spoločnosť prišla s multidisciplinárnym prístupom, je v českom kontexte prevratné. Trpíme veľa rezortizmom a každá odbornosť sa zaujíma len o svoje hájenstvo. Kľúčový je aj prístup harm reduction. Často to na mňa pôsobí, a to aj z radov Svetovej zdravotníckej organizácie, že chceme buď všetko, alebo nič. Pritom prístup harm reduction, v prípade fajčenia teda prechod na alternatívy, má veľmi dobré výsledky. Ukazuje to napríklad skúsenosť ako z Veľkej Británie, kde to bola aj vládna politika, tak zo Švédska. My by sme sa k tomu mali v oblasti fajčenia tiež prihlásiť, pretože v porovnaní s ostatnými štátmi máme stále 25 % denne fajčiacej populácie, zatiaľ čo napríklad vo Veľkej Británii už je to len 15 %. To sú pomerne zásadné rozdiely,“ dodáva Ivan Duškov.
Zdravotnícky denník ďakuje za láskavú podporu sympózia Všeobecné zdravotní pojišťovně, EUC, Zdravotní pojišťovně Ministerstva vnitra a spoločnostiam AKESO, Sprinx Systems, Eli Lilly a Tiscali Media.
Foto: Radek Čepelák
