Ak má pacient minimálne šance na vyliečenie a nepriaznivú prognózu, s ktorou si neprial byť udržiavaný pri živote, podľa súčasnej legislatívy lekári na Slovensku nemajú možnosť prestať ho intenzívne liečiť. Anesteziológ, paliatívny lekár a člen parlamentného výboru pre zdravotníctvo Peter Stachura (KDH) poukázal na to, že od roku 1997 existuje Dohovor o ľudských právach a biomedicíne, ktorý je od roku 1999 aj súčasťou slovenskej zbierky zákonov. Ten hovorí, že lekár by mal prihliadať na predtým vyslovené prianie pacienta. Objavuje sa však rozpor s Trestným zákonom, podľa ktorého môže lekár dostať trest za neposkytnutie pomoci.
Stachura spolu s predsedom zdravotníckeho výboru Vladimírom Balážom (Smer-SD) preto iniciovali odbornú diskusiu o možnostiach legislatívnych úprav, aby zmizlo „právne vákuum“, v ktorom sa zdravotník nemá o čo oprieť. Tiež o téme medicínskeho závetu, v ktorom človek spíše svoje priania, akú starostlivosť mu poskytnúť alebo neposkytnúť, v prípade terminálnej fázy ochorenia. Vo štvrtok sa experti z oblasti medicíny, práva a ďalší zišli po prvý raz, aby určili, na čo sa budú sústrediť. Peter Stachura pre Zdravotnícky denník povedal, že v tejto problematike budú pokračovať. Najlepšie riešenie by podľa neho bolo vytvoriť pracovnú skupinu na ministerstve zdravotníctva a odborne pripraviť kvalitnú legislatívu. Dúfa, že pre túto iniciatívu nájde v koalícii ďalšiu podporu.
V roku 2019 Výbor pre bioetiku Rady Európy vydal dokument Sprievodca verejnou diskusiou o ľudských právach a biomedicíne. Ten upozorňuje aj na rôzne úskalia biomedicíny. „Vývoj v oblasti biomedicíny sľubuje zabezpečiť významné benefity pre jednotlivcov, spoločnosť, aj pre budúce generácie. Ich dosahovanie však neraz zahŕňa aj závažné etické a sociálne problémy. Môže totiž spočívať na rozhodnutiach, ktoré sa prijímajú v kontexte vedeckej neistoty a protirečiacich si hodnôt, pričom však môžu mať ďalekosiahle dôsledky,“ tvrdí európsky výbor, podľa ktorého mnohé biomedicínske objavy môžu spôsobiť veľké zmeny v sociálnom a ekonomickom prostredí, spochybniť a potenciálne zmeniť normy, podľa ktorých ľudia žijú.
Podľa anesteziológa a intenzivistu z Univerzitnej nemocnice L. Pasteura Košice Jozefa Firmenta sa zdravotníci snažia upúšťať od intenzívnej liečby v prípadoch veľmi zlej prognózy, bezvedomia pacienta, zlyhávania orgánov a prežívania s pomocou podporných prístrojov. Vždy o tom však rozhoduje celý tím lekárov a sestier a tiež sa prihliada na vôľu pacientových blízkych. „V týchto otázkach nikdy nie je istota, pretože stav sa vyvíja, ale v legislatíve je dôležité popísať proces rozhodovania,“ povedal klinický líder akútnej medicíny v nemocnici Bory v Bratislave Roman Škulec. V poslednej fáze pred smrťou má nastúpiť paliatívna starostlivosť, ktorej cieľom je pacientovi uľaviť.
Výjazdy k ľuďom na konci života
Škulec, ktorý je primárom oddelenia urgentnej medicíny, v Česku pracoval na záchranke a hovorí, že nikdy v živote sa nestretol s medicínskym závetom. Respektíve, niekoľkokrát o ňom ľudia hovorili, ale nikdy ho nemali k dispozícii. „Keď u pacienta zasahujeme pri progresívnom zhoršovaní klinického stavu, sú dve cesty. Buď naoko štandardná starostlivosť s využitím všetkých možností mechanickej orgánovej podpory, ale je otázka, či je takáto podpora etická, morálna a k prospechu pacienta. Alebo sa proste rozhodnúť mu intenzívnu liečbu nedávať. Takýchto pacientov je pomerne veľa, trúfam si tvrdiť, že pacienti v terminálnej fáze ochorenia tvoria až 5 percent výjazdov záchrannej zdravotnej služby,“ priblížil počas diskusie.
Malý priestor na rozhodovanie medzi týmito možnosťami je podľa neho aj na urgentnom príjme. „Na urgente sa musia robiť veľké rozhodnutia s minimálnym množstvom informácií,“ poznamenal Škulec, ktorý je odbornosťou internista – kardiológ. Jednoznačne súhlasí, že je dobré mať medicínsky závet, ale ide o spôsoby jeho implementácie do praxe. „Či ho budeme považovať za bezvýhradne platný dokument alebo sú nejaké situácie, kedy ho môžeme zneplatniť,“ hovorí s tým, že o téme je potrebné najmä vzdelávať zdravotníkov, pripraviť vzory jednotlivých formulárov a viesť register.
Mohlo by vás zaujímať
Aj anesteziológ a intenzivista Jozef Firment si myslí, že je potrebná určitá legislatívna opora pri rozhodovaní, keďže pacientovi treba predlžovať život a nie umieranie.
Medicína verzus etika
Podľa Petra Stachuru je potrebné odlíšiť od seba „smrť na vyžiadanie“, teda asistovanú samovraždu, a neprospešnú liečbu. Vedúca Katedry paliatívnej medicíny Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity a hlavná odborníčka ministerstva zdravotníctva pre paliatívnu medicínu Andrea Škripeková neprospešnú liečbu definuje ako liečbu, ktorá neumožňuje pacientovi prežiť mimo intenzivistického lôžka. „Asistovaná samovražda spočíva v podaní lieku, ktorý mu má spôsobiť smrť. Rozdiel je nechať ho zomrieť prirodzeným spôsobom,“ hovorí s tým, že veľmi dôležitý je úmysel a časovanie.
„Musíme od seba oddeliť, ktoré rozhodnutie je medicínske, teda za ktoré my lekári vieme zobrať zodpovednosť, a ktoré rozhodnutie je etické, teda rešpektuje to, čo si pacient želá. Je ťažké jasne ohraničiť, kedy prichádza smrť,“ hovorí s tým, že symptómy prichádzajúcej smrti je možné manažovať inak ako intenzívnou medicínou. „Keď však pacientovi nedáme intenzívnu starostlivosť, čo s ním ďalej? Chýbajú nám paliatívne lôžka,“ pripomína Škripeková. V nemocniciach na Slovensku sú len dva nemocničné paliatívne tímy, oba v Bratislave – v Národnom onkologickom ústave a Onkologickom ústave svätej Alžbety.
„Je veľmi náročné povedať pacientovi, že zomiera. Nie je to na lekárskych fakultách ani v bežnej praxi identifikované ako medicínska zručnosť. Nie je to ani hradené poisťovňami a pritom k tomu treba veľmi široké medicínske zručnosti a dáta,“ hovorí paliatívna lekárka s tým, že na základe dát je možné predpovedať aj prognózu úmrtia. Nemať v legislatíve zadefinované, že treba prihliadať na vôľu pacienta v čase, keď sa blíži koniec, bude podľa nej robiť zomieranie veľmi ťažkým a zlým.
Ďalší register?
„Zdravotníci avizujú, že to treba riešiť, no poslanci v parlamente z toho musia spraviť legitímnu otázku. Vy tvoríte medicínsku politiku,“ prihovoril sa poslancom verejný ochranca práv Róbert Dobrovodský. Pripravil pre nich minimálne 10 bodov, ktoré bude potrebné doriešiť v rámci prípravy právnej úpravy.
Katolícky kňaz Ján Viglaš je 15 rokov členom etickej komisie v Rooseveltovej nemocnici v Banskej Bystrici. Má skúsenosti aj z nemocnice vo Zvolene, Národného rehabilitačného centra v Kováčovej a z Komisie pre bioetiku Konferencie biskupov Slovenska. „Za 15 rokov v etickej komisii som sa ani raz nedostal do konfliktu, že by postup lekárov bol v rozpore s presvedčením mojím alebo katolíckej cirkvi. Skôr som bol svedkom rôznych predsudkov, aj medzi veriacimi, napríklad v otázke orgánových transplantácií. Pritom katolícka cirkev sa viackrát zapojila do kampaní v prospech darcovstva orgánov,“ povedal kňaz. Taktiež si všimol rozdiely v prístupe k paliatívnej starostlivosti. Napríklad medzi internou medicínou, kde boli podľa neho niektoré vyšetrenia pre pacienta vyslovene zaťažujúce, keďže vnucovať mu ich na konci života je už zbytočné, a lepším prístupom mobilného hospicu.
Páči sa mu však formulácia, že na medicínsky závet pacienta treba prihliadať, nie sa ním hneď riadiť. Predtým, ako ho napíše, treba s pacientom komunikovať a dať mu možnosti. Laik podľa Viglaša často nemá dosť informácií, aby urobil kvalifikovaný medicínsky závet.
Odborník na medicínske právo Ivan Humeník tému označuje za veľmi komplexnú aj kvôli rôznym možným motiváciám blízkych osôb, prečo chcú udržiavať človeka nažive aj v podmienkach, ktoré by si on možno neprial. „Treba určiť implementovateľné podmienky, aby sa nimi pacient, jeho blízki aj lekári vedeli riadiť,“ myslí si právnik. Ďalší odborník na legislatívne právo, ombudsman Dobrovodský, zdôraznil, že tieto veci musia byť kodifikované po riadnej debate a v žiadnych prílepkoch k iným zákonom. Humeník pripomenul, že aplikácia Dohovoru o ľudských právach a biomedicíne stále naráža na problémy a tie by sa mali riešiť vo viacerých etapách, od tých najväčších rozporov k menším.
Katolícky kňaz Viglaš si myslí, že je možno prehnané očakávať od ľudí v mladom a strednom veku, že budú mať medicínsky závet. Pri jeho písaní totiž musia rozmýšľať nad smrťou. Podľa Stachuru sú tieto dokumenty veľmi dôležité. „Pracoval som v Nemecku a Rakúsku, kde bola možnosť využiť medicínsky závet. Ľudia nechceli asistovanú samovraždu, ale chceli prirodzene odísť,“ hovorí lekár a poslanec. Pripomenul, že takýto závet musí s pacientom urobiť kvalifikovaná osoba, v správnom čase a s dobrým úmyslom. Musí to byť jeho slobodné rozhodnutie pri plnom vedomí. Zopakoval, že na to treba medicínske registre. Napríklad v Rakúsku sa v rámci elektronickej zdravotnej dokumentácie zadefinuje určitá limitácia zdravotnej starostlivosti, takzvané DNR (do not resuscitate – neresuscitovať, ak by došlo k prirodzenej zástave srdca. Lekár či záchranár si v elektronickej dokumentácii vie pozrieť, či má v tom prípade začínať s resuscitáciou. „Ide o veľmi chorých alebo starých pacientov, ktorí veľmi pravdepodobne nedokážu prežiť intenzívku. Možno viackrát príbuzným aj hovorili, že nechcú dlhšie žiť. Okrem DNR existujú aj ďalšie možnosti medcínskych závetov evidované pod inými skratkami.
