Súkromné poisťovne tvrdia, že sa nemajú ako vyhýbať chorľavým poistencom. Štátne koncové nemocnice zase poukazujú na to, že ich financovanie je nespravodlivé oproti menším nemocniciam, čo podľa nich priznalo aj ministerstvo zdravotníctva. Téme platieb zdravotných poisťovní a dlhov nemocníc sa venoval Zdravotnícky denník aj v podcaste Perspektívy zdravia.

Generálny riaditeľ zdravotnej poisťovne Dôvera Martin Kultan v podcaste povedal, že je kľúčovou úlohou zdravotnej poisťovne, aby zohnala zdravotnú starostlivosť svojím poistencom za lepšiu cenu, a je správne, že keď zdravotná poisťovňa vie kúpiť operáciu za tisíc eur a nie za 1 100 eur, tak ju kúpi lacnejšie. „V zdravotníctve sa rezignuje na to, že zdravotná poisťovňa má účelne, efektívne a hospodárne nakupovať zdravotnú starostlivosť,“ zdôraznil šéf Dôvery. Odmietol tvrdenie, že súkromné poisťovne sa vyhýbajú chorľavým poistencom. Rovnaký názor má hovorkyňa Union zdravotnej poisťovne Beáta Dupaľová Ksensighová.

Na Slovensku je od roku 1995 zavedený prerozdeľovací mechanizmus, na základe ktorého zdravotné poisťovne dostávajú primeraný objem financií podľa rizikovosti svojho kmeňa. „To v praxi znamená, že poisťovňa hospodári s takým objemom financií, ktorý by mal objektívne pokryť potreby jej poistencov. Zohľadňuje sa napríklad vek, pohlavie, zdravotný stav poistencov, spotreba liekov, počty hospitalizácií a tiež viacročné nákladové skupiny, ktoré berú do úvahy nákladovosť poistencov za posledné tri roky. Sú tam aj ďalšie indikátory, ako napríklad spotreba zdravotníckych pomôcok,“ vysvetlila hovorkyňa Unionu.

Ak by prerozdeľovací mechanizmus neexistoval, chorľavejší poistenci by podľa nej boli pre poisťovne stratoví, zatiaľ čo zdraví, ktorí nečerpajú zdravotnú starostlivosť, by boli lukratívnejší. Aj vďaka tomuto mechanizmu každý rok získa Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP), ktorá má viac poistencov vo vyššom veku a horšom zdravotnom stave, od súkromných zdravotných poisťovní stovky miliónov eur. „Konkrétne v minulom roku sme poslali VšZP asi 267 miliónov eur z nášho vybratého poistného,“ hovorí Dupaľová Ksensighová. Súkromná poisťovňa sa podľa nej nevie „vyhýbať“ úhrade diagnózy. „Ak sa k nám klient chce prepoistiť, zo zákona máme povinnosť prijať každého klienta a nijak neskúmame jeho zdravotný stav predtým, ako ho prijmeme do poistného kmeňa,“ zdôraznila.

Čo sa týka zdrojov poskytnutých rôznym nemocniciam, tvrdí, že pri vyjednávaní postupujú s dôrazom na zákonnú povinnosť vynakladať zdroje verejného zdravotného poistenia účelne, efektívne a hospodárne pri zachovaní čo najväčšej dostupnosti zdravotnej starostlivosti pre poistencov. Vo všeobecnosti sa podľa nej dá konštatovať, že štátne nemocnice sú financované lepšie ako súkromné. 

Mohlo by vás zaujímať

Kto je financovaný lepšie?

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) konštatoval, že v roku 2024 si Všeobecná zdravotná poisťovňa zlepšila hospodárenie a aj na základe spolupráce s úradom zmenila spôsob financovania viacerých poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti, ktorí mali vysoké paušálne platby, ale nízku produkciu. Zuzana Žiaková z oddelenia komunikácie VšZP povedala, že v niektorých nemocniciach VšZP pristúpila k zmene úhradového mechanizmu, ktorý zohľadňuje objem a štruktúru poskytnutej zdravotnej starostlivosti pre poistencov. Na tomto princípe funguje platobný mechanizmus DRG, ktorý je však stále do úhradového systému na Slovensku implementovaný len v malom rozsahu.

Štátna poisťovňa tvrdí, že pre účelné vynakladanie prostriedkov v zdravotníctve rokuje so zástupcami združení poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, so zástupcami odborných združení, spolupracuje s Ministerstvom zdravotníctva SR a základom vyjednávania o lepších cenách zdravotnej starostlivosti pre poistencov sú mantinely stanovené štátnym rozpočtom.

Na otázku, či poisťovňa berie pri úhradách zdravotníckym zariadeniam do úvahy, či ide o štátnu alebo neštátnu nemocnicu, Žiaková odpovedala, že cenové a zmluvné podmienky a z nich vyplývajúce úhrady sú výsledkom rokovaní so zástupcami zdravotníckych zariadení, teda v tomto prípade Asociáciou štátnych nemocníc a Asociáciou nemocníc Slovenska.

Príspevkové organizácie nevedia hospodáriť efektívne

Úrad pre dohľad vo svojej správe uviedol, že hodnotiť spravodlivosť financovania štátnych a neštátnych nemocníc len prostredníctvom zdrojom z verejného zdravotného poistenia je skresľujúce, keďže štátne nemocnice dostávajú viac dodatočných zdrojov oproti neštátnym poskytovateľom zdravotnej starostlivosti – napríklad vo forme opakovaného oddlžovania, čo sú v úhrne stovky miliónov eur.

ÚDZS informoval, že medzi rokmi 2022 a 2023 došlo k zásadnému navýšeniu zdrojov pre ústavnú zdravotnú starostlivosť štátnych nemocníc, ktorý je možné sledovať predovšetkým v rámci zdrojov z verejného zdravotného poistenia. „Treba poznamenať, že tento spôsob financovania je neefektívny a nesystémový. Nedostatok prostriedkov, ktorý eskaluje do dlhov, je spôsobený nízko nastavenými platbami od poisťovní aj neefektívnosťou manažmentu danej štátnej nemocnice a následne ho vlády riešia cez programy oddlženia. Efektivitu takto vynaložených zdrojov je veľmi ťažké vyhodnotiť,“ konštatujú z úradu pre dohľad.

Nemocnice v kategórii 4 predstavujú zariadenia, poskytujúce vysokošpecializovanú koncovú zdravotnú starostlivosť. V tomto segmente je podľa ÚDZS vidieť najvyššiu efektívnu základnú sadzbu, na čo má vplyv najmä to, že tento typ nemocníc má najvyšší podiel zdrojov mimo verejného zdravotného poistenia, to znamená, že sú významne dotované priamo cez štátny rozpočet. „Porovnávanie efektívnej základnej sadzby koncových nemocníc a ich základnej sadzby, určenej štátnym Centrom pre klasifikačný systém, naznačuje, že hoci tieto štátne nemocnice majú spravidla prístup k väčšiemu objemu zdrojov, efektivita ich využívania je vzhľadom na ich výkonnosť minimálne sporná,“ podotkol ÚDZS. Štátne nemocnice sa podľa neho musia naučiť fungovať v tvrdom rozpočtovom obmedzení tak, ako tie neštátne, súkromné.

V tomto kontexte ako najväčšiu výzvu úrad vníma výber profesionálnych manažérov do vedenia štátnych nemocníc s merateľnými kritériami pri posudzovaní ich schopností a úspešnosti. „K tomu by významne napomohla zmena právnej formy – napríklad diskutovaná transformácia štátnych nemocníc na štátne akciové spoločnosti. Tá by vytvorila novú kvalitu ekonomických vzťahov nielen v ústavnej zdravotnej starostlivosti, ale aj v celom zdravotníckom sektore,“ tvrdí úrad.

Témy sa v podcaste dotkol aj riaditeľ Dôvery Kultan. „Keby ste sa zúčastnili ktoréhokoľvek rokovania s nemocnicami, tak by ste videli, že absolútne nikto tam nerieši, či je niekto neziskovka, akciová spoločnosť, príspevková spoločnosť a podobne. Pri dohadovaní cien sa to neberie do úvahy. Faktom však je, že právna forma príspevkovej spoločnosti je najhoršia možná, aká vôbec existuje vo vzťahu k efektívnosti riadenia hospodárenia,“ povedal.

Malé nemocnice dostávajú od poisťovní to isté, čo veľké

Mongi Msolly, prezident Asociácie štátnych nemocníc (AŠN) a generálny riaditeľ Národného ústavu srdcových chorôb (NÚSCH), ktorý je spolu s ďalšími slovenskými kardioústavmi, štátnou akciovou spoločnosťou, pri otázkach o spravodlivosti financovania nemocníc, odkázal na prednášku riaditeľky Centra pre klasifikačný systém DRG Angeliky Szalayovej. Ide o odbornú sekciu na ministerstve zdravotníctva a podľa Msollyho tak samotné ministerstvo konštatuje, že zdravotné poisťovne platia už niekoľko rokov práve najmenším nemocniciam prvej kategórie platby na úrovni koncových nemocníc a špecializovaných ústavov.

Najnižšie platby pritom dostávajú nemocnice tretej úrovne, kam patria takmer všetky fakultné nemocnice. Podľa Szalayovej v covidových rokoch došlo k významnému poklesu produkcie nemocníc, čo je z jednej strany dobré, lebo výrazne klesli počty zbytočných hospitalizácií, ale napríklad v nemocniciach prvej úrovne produkcia poklesla o 28 percent, čo je problém. „Vzhľadom k tomu, že nemocnice nie sú platené podľa produkcie a DRG, platby vôbec nezodpovedajú tomu, ako je určená sadzba a je to nespravodlivé,“ tvrdí. Nemocnice v kategóriách 1 a 2 majú podľa Szalayovej platby prevyšujúce ich náklady a dosahujú 23 percentnú ziskovú maržu. Vo svojej prezentácii ďalej uviedla, že rozdiely sú ešte výraznejšie, ak sa pozeráme na jednotlivé nemocnice. „Nemocnice s najlepšou produkciou sú systémom trestané a nemocnice s menej ako dvojtretinovou produkciou majú úhrady aj 1,7-násobne vyššie než určená základná sadzba, respektíve 1,5-násobok celoslovenskej základnej sadzby, prípadne majú úhrady takmer dvojnásobné ako náklady,“ popísala problémy nefunkčného DRG v praxi.

Kde sa strácajú zdroje?

Ružena Maťašeje, hovorkyňa Rooseveltovej nemocnice v Banskej Bystrici, ktorej riaditeľka Miriam Lapuníková je viceprezidentkou AŠN, hovorí, že nemocnice združené v asociácii dlhodobo upozorňujú na nedostatočné financovanie zo strany zdravotných poisťovní, ktoré nezohľadňuje reálne náklady na poskytovanú zdravotnú starostlivosť.

„V rámci našich možností sa snažíme o optimalizáciu nákladov a lepšie riadenie nemocnice, či už ide o efektívnejšie riadenie zásob a zníženie nákladov na prevádzkové potreby, či zefektívnenie procesov,“ popísala Maťašeje riadenie zdrojov. „Investujeme do digitalizácie, od čoho očakávame lepšiu správu dát a celkové zefektívnenie medicínskych a podporných procesov. Okrem toho sa zameriavame na získanie financií z doplnkových zdrojov, napríklad grantov, darov, fondov Európskej únie a podnikateľskej činnosti. Za obdobie piatich rokov sa nám podarilo získať takmer 10 miliónov eurofondov, z ktorých sme doplnili vybavenie, implementovali mnohé inovácie, rekonštruujeme budovu psychiatrie, či staviame novú škôlku pre deti zamestnancov,“ vymenovala Maťašeje. Nemocnica navyše získala z Plánu obnovy a odolnosti SR na výstavbu novej modernej budovy investíciu 350 miliónov eur, ktorá bola pôvodne určená na projekt nemocnice Rázsochy v Bratislave. Ten však nebol dostatočne pripravený.

Všetky tieto nástroje však podľa hovorkyne Rooseveltovej nemocnice nie sú postačujúce na zabezpečenie vyrovnaného hospodárenia. „Zadlženie spôsobujú predovšetkým legislatívne zvyšované mzdy. Financie, ktoré mesačne dostaneme za poskytnutú zdravotnú starostlivosť sú prioritne použité na výplatu každoročne rastúcich miezd zamestnancov a až následne na úhradu ostatných záväzkov vyplývajúcich z našej činnosti,“ uzavrela.