V Českej republike ministerská komisia vybrala centrá na onkochirurgické výkony pri kolorektálnom karcinóme a resekčné výkony na pečeni a pankrease. Centier pre výkony na rekte by malo byť po Novom roku 25, pre pečeň a pankreas 12. Ešte však treba vybrať centrá pre výkony zamerané na karcinóm pažeráka a gastroezofageálnej junkcie, ktoré sa budú posudzovať pravdepodobne začiatkom januára budúceho roku. V Česku ide o prvé podobné centrá ustanovené na základe jasných kritérií postavených na dátach, ktoré by počas piatich rokov svojej existencie mali naplniť cieľové parametre v podobe zníženia štandardizovanej mortality.
„Ministerstvo zdravotníctva obdržalo okolo 60 prihlášok na centrá pre karcinóm rekta, predpísané kritéria splnilo iba 25, takže je to menej, než bolo plánované. Niektoré centrá, ktorá by podmienky spĺňali, z nejakého dôvodu neposlali prihlášky. Keď ale ministerstvo, Ústav zdravotníckych informácií a štatistiky (ÚZIS) a Kancelária zdravotného poistenia pri tých 25 centrách vypracovali mapu dostupnosti, nezostane žiadny región nepokrytý, takže nehrozí zhoršená dostupnosť starostlivosti. I bez tých, čo prihlášky neposlali, zostala dostupnosť dobrá a pacienti budú mať najbližšiu nemocnicu do 50 kilometrov, pričom sa zohľadnila aj sieť ciest a diaľnic. Časová dostupnosť je pre väčšinu územia do 30 minút, iba v prihraničných oblastiach je to do hodiny. Treba podotknúť, že ide takmer výlučne o plánované operácie,“ uvádza predseda Koloproktologickej sekcie Českej chirurgickej spoločnosti Julius Örhalmi.
Podľa vestníka je v Česku starostlivosť v oblasti kolorektálneho karcinómu rekta dosiaľ poskytovaná na 108 pracoviskách s tým, že takmer 40 percent resekcií rekta sa robí v nemocniciach s menej ako 50 hospitalizačnými prípadmi ročne. Pritom z dát vyplýva, že maloobjemoví poskytovatelia, ktorí vykonávajú do 50 hospitalizačných prípadov ročne majú dvojnásobnú štandardizovanú 90-dennú mortalitu oproti väčším pracoviskám. Pretože sa ale centralizácia nedá kvôli riziku zníženia dostupnosti starostlivosti urobiť v takej miere naraz, bol na získanie statusu centra stanovený minimálny objem operácií na úrovni 23 hospitalizačných prípadov resekcie rekta ročne. Cieľom je zníženie národnej referenčnej hodnoty štandardizovanej mortality u resekcií rekta v horizonte piatich rokov o jedno percento.
„S výsledkom som veľmi spokojný a predčil moje očakávania. Veľká vďaka patrí Kancelárii zdravotného poistenia, ministerstvu zdravotníctva a ÚZIS, ktorí odviedli skvelú prácu a z môjho pohľadu sa v odbore chirurgia jedná o jedinečný a dlho očakávaný počin. To je veľmi pozitívna správa, pretože všetky pracoviská, ktorá štatút centra oficiálne dostanú, spĺňajú všetky personálne, technické i objemové požiadavky,“ hovorí k tomu Julius Örhalmi.
Mnohým pracoviskám nesedeli dáta
Druhou centralizovanou oblasťou sú hepatopankreatobiliárne ochorenia. V tejto chvíli sú resekcie pečene vykonávané na 81 a resekcie pankreasu na 42 pracoviskách. Pritom 40 percent resekčných výkonov na pankreasu je robených na pracoviskách s menej ako 30 prípadmi ročne a 42 percent resekcií pečene sa robí v nemocniciach s menej než 40 prípadmi ročne. V oblasti resekcií pečene sa však ukazuje takmer trojnásobná štandardizovaná nemocničná mortalita u maloobjemových poskytovateľov do 20 prípadov ročne v porovnaní s poskytovateľmi nad 40 hospitalizačných prípadov ročne. U resekčných výkonov na pankrease je zase takmer dvojnásobná štandardizovaná 90-denná mortalita u maloobjemových poskytovateľov (od 5 do 17 hospitalizačných prípadov ročne) v porovnaní s väčšími pracoviskami. U poskytovateľov s menej ako piatimi prípadmi ročne je rozdiel ešte výraznejší.
Limit pre centrá bol nastavený na 17 prípadov u resekcií na pankrease a 20 prípadov u resekcií pečene ročne, alebo musí pracovisko ošetriť spolu 45 a viac prípadov ročne. Cieľom centralizácie je zníženie národnej referenčnej hodnoty štandardizovanej mortality u resekcií pečene v horizonte piatich rokov o pol percenta a u resekčných výkonov na pankrease o jedno percento.
„Prihlásilo sa okolo 30 pracovísk, nakoniec ich bolo vybraných 12,“ konštatuje Örhalmi s tým, že pôvodne sa počítalo so zhruba 14 centrami. Aj tu je teda finálny počet nižší, než sa predpokladalo.
Najčastejším dôvodom, prečo pracoviská neboli vybrané pre pridelenie statusu centra, bolo nesplnenie stanoveného objemu starostlivosti.
Budúci rok rozdiel 10 percent, v roku 2026 25 percent
A ako by mala byť starostlivosť v centrách hradená? „Vzniknú niektoré nové kódy výkonov a zároveň bude DRG skupina pre centrové diagnózy. Centrá tak budú zatiaľ mierne bonifikované, zatiaľ čo necentrá mierne malifikované, a to o desať percent – zakázať alebo odzmluvňovať vykonávanie starostlivosti sa nedá. Za rok bude vyhodnotenie, čo to so systémom spraví. Napríklad v Moravskosliezskom kraji je miliónová populácia s najvyššou incidenciou kolorektálného karcinómu, na centrá ale dosiahli jen štyria poskytovatelia. Počítali sme preto, či starostlivosť zvládnu absorbovať, ale vyšlo nám, že áno – pre každé centrum by to malo znamenať mesačne dve operácie,“ načrtáva Örhalmi s tím, že v budúcnosti by sa mali úhradové nožnice medzi centrami a necentrami roztvárať – v roku 2026 by mal už byť rozdiel, pokiaľ všetko pôjde podľa predstáv, 25 percent, ale všetko bude záležať na dohode s platcami a ministerstvom. Centrá už sú pritom zohľadnené aj v úhradovej vyhláške na budúci rok a s postupom sú spokojné aj zdravotné poišťovne.
Do budúcna je plán centralizovať aj onkochirurgickú starostlivosť o pacientky s karcinómom prsníka, kde je však situácia trochu komplikovanejšia. Tu totiž objemový ukazovateľ pre štandardizovanú nemocničnú úmrtnosť neplatí a treba sa zamerať skôr na procesné ukazovatele. Nájsť vhodné riešenie je tak úlohou na ďalší rok.
„Možno bude záujem ešte o niečo, napríklad o maligný melanóm alebo nešpecifické črevné zápaly. Maligný melanóm dnes nie je nijako podchytený, takže sa robí úplne všade, od dermatochirurgov cez všeobecnú chirurgiu po plastickú chirurgiu, pritom môže byť smrteľný. U idiopatických črevných zápalov tiež nevieme, ako to je. Pacienti sú mladí ľudia, ktorí, pokiaľ sa to nerobí správne, môžu byť invalidizovaní do konca života,“ načrtáva Julius Örhalmi.
Pokiaľ by výkony spojené s malígnym melanómom a idiopatickými črevnými zápalmi mali byť centralizované, bude treba vec najprv prebrať na výbore Českej chirurgickej spoločnosti a tiež s ďalšími odbornými spoločnosťami, ktorých sa tieto diagnózy dotýkajú. Potom by bol vypracovaný návrh a pozbierané dáta ilustrujúce situáciu v Česku. Centralizácia by sa pritom nemala udiať na základe dojmov, ale jasných dát a cieľov, ktoré by mala koncentrácia starostlivosti priniesť.
„Tým, že už ministerstvo zdravotníctva ale teraz ustanovilo prvé centrá, poznáme spôsob a všetko by malo ísť rýchlejšie. Ide pritom o maximálne transparentný spôsob, ktorý sa nedá obísť. Ja osobne, ale myslím, že i novozvolený výbor Českej chirurgickej spoločnosti, sa budeme snažiť dáta stále viac otvárať verejnosti,“ uzatvára Julius Örhalmi.
Michaela Koubová
