Slovensko je pri optimalizácii siete nemocníc o krok pred Českom. Podľa šéfov nemocníc však ide o dobrú myšlienku, ktorá v praxi až tak dobre nefunguje. Zhodli sa na tom v debate konferencie Healthcare Summit 2024 v Šamoríne, na realizácii ktorej participoval aj Zdravotnícky denník. Cieľom optimalizácie bolo udržať kvalitnú starostlivosť aj s menším počtom zariadení i personálnymi kapacitami, no po dvoch rokoch sa ukazuje, že šlo o mimoriadne ambiciózny projekt. Úpravy, odklady a kompromisy sú takmer na dennom poriadku a výsledok je viac-menej neistý. Šéfovia nemocníc debatovali aj o obložnosti nemocníc a lekároch, ktorí majú viac úväzkov.
Zmeny v sieti nemocníc v Česku podľa člena Národnej ekonomickej rady vlády ČR a riadiaceho partnera Advance Healthcare Management Institute v Prahe Pavla Hroboňa rozhodne prebehnú. Podľa jeho slov pôjde hlavne o malé nemocnice, dôvodom je najmä nedostatok lekárskeho personálu. Otázne podľa neho bude, či to budú živelné zmeny alebo zmeny podľa plánu. Dostupnosť by sa mala podľa neho definovať centrálne. Príkladom vysoko centralizovaného prístupu je optimalizácia siete nemocníc na Slovensku. „České ministerstvo zdravotníctva zatiaľ neurobilo nič, zdravotné poisťovne sa o to pokúšajú. Je jasné, že to musí urobiť aj manažment nemocníc so súhlasom vlastníkov a zriaďovateľov, a poisťovne by to mali podporiť zodpovedajúcimi úhradovými mechanizmami,“ povedal Hroboň.
Do zmeny siete musia byť podľa neho zapojené všetky subjekty. Ministerstvo zdravotníctva však musí urobiť definíciu dostupnosti, respektíve minimálnej siete. „Musí sa nájsť vhodná úroveň, na ktorej definovať, čo majú robiť jednotlivé nemocnice. Druhou dôležitou otázkou je, ako zabrániť obrovskému lobingu, ktorý sa vznesie na ministerstvo zdravotníctva, ktoré bude určovať, či daná nemocnica má alebo nemá byť v sieti,“ varoval. Sieť je podľa neho možné definovať pomocou urgentných príjmov, či cez prerobenie vládneho nariadenia o dostupnosti starostlivosti alebo samostatnou štúdiou. V Česku tak poisťovne jednajú o štruktúre starostlivosti, ale minimálna sieť ešte nie je stanovená.
Slovensko je podľa riaditeľa Fakultnej nemocnice Královské Vinohrady v Prahe Jana Votavu s optimalizáciou siete nemocníc o krok pred Českom. „Jedinou hybnou silou, ktorá sa o optimalizáciu nemocníc v Česku pokúša, je Všeobecná zdravotná poisťovňa ČR. Je zmluvným partnerom všetkých akútnych lôžkových zariadení, má rôzne dáta a je tá práva, ktorá by mala o tom rozhodovať. Problém je politika na všetkých úrovniach. Nemocnice tiež majú rôznych majiteľov, takže to naráža aj na legislatívu. Musia potom meniť záujmy poskytovania starostlivosti podľa toho, ako to vidí niekto iný,“ myslí si Votava.
Dobrá myšlienka, ktorú pokazila prax
Na druhej strane, na Slovensku je už v legislatíve zavedená takzvaná optimalizácia siete nemocníc (OSN). Generálna riaditeľka Fakultnej nemocnice s poliklinikou F. D. Roosevelta Banská Bystrica Miriam Lapuníková tvrdí, že nikto nepochybuje o nutnosti organizácie siete nemocníc. Podľa jej slov sú rôzne uhly pohľadu na to, z ktorej strany by mala byť organizovaná, no závisí to aj od štruktúry vládnej moci. „Treba si povedať, že OSN je proces, nie statický stav. Každý má príležitosti, ako sa ďalej rozvíjať, ako chce pracovať s personálom a je kľúčové si uvedomiť, že vždy existujú nejaké lobistické a politické vplyvy,“ vysvetlila.
Banskobystrická nemocnica, ktorá patrí do štvrtej kategórie, podľa jej riaditeľky vníma, že v kraji chýba nemocnica tretej kategórie. Tá by mohla v kraji vytvárať sieť s banskobystrickou nemocnicou a zabezpečiť komplexnosť zdravotnej starostlivosti. „To je aj výčitka, pretože pri organizácii siete sa vychádzalo hlavne z analytických dát a nezohľadňovala sa geografia. Niekedy majú aj nižšie typy nemocníc kľúčovú úlohu, aj keď to tak z analytického hľadiska nevyzerá,“ vysvetlila Lapuníková. Ako dodala, keby sa viac začalo pracovať na telemedicíne, nebola by geografia Slovenska prekážkou.
Optimalizácia siete podľa šéfa Univerzitnej nemocnice Bratislava Alexandra Mayera ukázala, ako sa môže dobrá myšlienka v praxi skomplikovať. „Vidíme v tom obrovské politické vplyvy a to, aká je rôznorodosť krajov a veľkých miest v rámci Slovenska a dostupnosti starostlivosti. Bratislava potrebuje samostatnú optimalizáciu siete nemocníc, aby bola vnesená spravodlivosť do poskytovania zdravotnej starostlivosti. Bez tohto sa v rámci hlavného mesta nedá ďalej pohnúť,“ povedal Mayer s tým, že OSN ukázala aj nespravodlivosť v dodržiavaní pravidiel jednotlivých nemocníc a ich následného zaradenia do určenej kategórie.
To, že by hlavné mesto potrebovalo vlastnú optimalizáciu siete odôvodnil tým, že Bratislava má mimorezrotné, súkromné či štátne nemocnice, ktoré majú svoje úlohy. „Tie však nezapadajú ako ozubené koliesko dokopy. Skôr to prináša zbytočné napätie pri starostlivosti o pacientov, nie sú jasne stanovené kritériá pri tak veľkom počte nemocníc v rámci jedného mesta. Vyžaduje si to zvláštnu pozornosť,“ upozornil šéf bratislavskej nemocnice s tým, že je preto potrebné aj zvolať za jeden stôl ľudí, ktorí zastrešujú jednotlivé nemocnice v hlavnom meste.
Nemocnice fungujú bez zmeny
Prezident Asociácie štátnych nemocníc SR a generálny riaditeľ Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb Mongi Msolly tvrdí, že OSN nepriniesla v podstate nič zásadné. „Robíme to, čo sme robili v minulosti. Súhlasím s tým, že to je pekná myšlienka a pekný zákon, no problém je uplatňovanie v praxi a počet výnimiek, ktoré sa postupne udeľujú. Som za to, aby sme radšej upravili samotný zákon a nezavádzajme výnimky, ktoré deformujú trh,“ povedal. Podľa jeho slov je problém aj v tom, že sa v súčasnosti meria skôr kvantita než kvalita. „Stačí urobiť čo najviac výkonov a nikto nehodnotí ich oprávnenosť. Môžete si tak ale potvrdiť svoju pozíciu na trhu. Čím skôr začneme merať kvalitu, tým lepšie,“ vysvetlil Msolly. Kvalita sa podľa jeho slov dá hodnotiť podľa dostupných dát.
Riadená optimalizácia je lepšia ako živelná. Povedal to prezident Asociácie nemocníc Slovenska a riaditeľ Nemocnice s poliklinikou sv. Jakuba v Bardejove Marián Petko. „Hlavným dôvodom na stanovenie siete je nedostatok lekárov v nemocniciach prvej a druhej úrovne. Takže zanikajú oddelenia, ktoré nemôžu zabezpečiť starostlivosť. Vo veľkých nemocniciach zase chýbajú sestry, preto sú zatvorené celé časti oddelení,“ pripomenul. Podľa jeho slov zažíva už piaty pokus o optimalizáciu siete nemocníc od roku 1999. Pri prvých štyroch boli podľa neho iniciátormi politici, ktorí optimalizáciu sľubovali pred voľbami, a rovnakí politici to „zhodili“ zo stola po voľbách.
Predposledný pokus bol podľa jeho slov kombinovaný, podieľali sa na tom poisťovne aj štát. Aktuálnu optimalizáciu zastrešuje len štát. „Ak má byť optimalizácia úspešná, treba doriešiť napríklad cestu pacienta. To znamená aj sieť záchrannej zdravotnej služby. Musí reagovať aj na to, že niektoré nemocnice nebudú disponovať nepretržitou pohotovosťou. Musí sa tiež zaviesť povinnosť pre nemocnice z vyššej úrovne preberať pacientov. Rozpráva sa o tom roky, ale v praxi sa to nedeje,“ zdôraznil s tým, že nemocnice prvej úrovne na niektoré zákroky nie sú vybavené. Menšie nemocnice zase podľa neho potom budú musieť od väčších nemocníc prebrať pacientov na doliečenie.
Mayer dodáva, že v rámci optimalizácie siete by sa mali porovnávať len veci, ktoré sa porovnávať dajú. „Ak nemocnica nižšej kategórie príjme pacienta a automaticky ho preloží do nemocnice vyššej kategórie, my budeme mať obsadené lôžko, ktoré je pridelené na plánované a komplikované výkony. Potom to lôžko nemáme a rušia sa operácie. Na jednej strane ho musíme zobrať, na druhej strane nemôžeme a na tretej strane sme neférovo porovnávaní s inými kategóriami,“ zdôraznil Mayer s tým, že obložnosť bratislavskej nemocnice bola dlhé roky na úrovni 45 percent, ale za jeho vedenia sa dostala na úroveň 65 percent.
Obložnosť nie je relevantný ukazovateľ
Národný ústav srdcových a cievnych chorôb robil štatistiku, koľko je intenzívnych lôžok. Priemerná dĺžka hospitalizácie po kardiochirurgickom zákroku je zhruba 3,4 dňa. Msolly hovorí, že niektorí pacienti po ukončení poskytovania akútnej zdravotnej starostlivosti potrebujú ďalšie pozorovanie na intenzívnom oddelení. Preto sa predlžuje aj priemerný čas hospitalizácie na oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny na zhruba päť dní. „Keby sa nám podarilo pacientov prekladať inde, ale na intenzívne lôžka, dokázali by sme operovať 200 pacientov ročne navyše. To však zase spôsobí predĺženie čakacej listiny v aktuálnom období. Je to začarovaný kruh,“ upozornil Msolly.
Obložnosť podľa Lapuníkovej však nie je relevantný ukazovateľ. „Postupy poskytovania zdravotnej starostlivosti sa vyvíjajú. V súčasnosti sa chirurgická starostlivosť presúva do jednodňovej starostlivosti. Naopak, v internistických odbornostiach ešte model nemáme nastavený, ale javí sa, že ideálnym nástrojom presunu pacienta z lôžka, sú stacionáre. Preto si myslím, že obložnosť ako ukazovateľ postupne pôjde do úzadia, lebo nie je smerodajná. Dôležité je skôr to, koľkým pacientom dokážeme poskytnúť zdravotnú starostlivosť a či dokážeme obslúžiť daný región,“ myslí si šéfka banskobystrickej nemocnice.
Votava pripomína, zo všetkých problémov, ktoré majú mestá s viacerými nemocnicami, sa v Prahe vyriešil len jeden. „Ide o organizáciu chodu záchrannej služby Prahy a Stredočeského kraja. Existuje aplikácia, kde je online počet prijatých pacientov jednotlivými nemocnicami. Bolo stanovené, aké cieľové čísla majú mať nemocnice za 24 hodín. Dispečer záchranárov vidí, ako sú jednotlivé nemocnice vyťažené. Samozrejme platí zákon najbližšej nemocnice, ale pri niektorých pacientoch sa to nedeje, ak je najbližšia nemocnica príliš vyťažená. V praxi to funguje dobre,“ uviedol príklad Votava.
Aj Hroboň upozornil, že súčasne nastavené systémy boli vybudované pred desiatkami rokov, no trendom je posun starostlivosti do jednodňovej, stacionárnej či domácej opatery. „Tieto zmeny prebiehajú veľmi rýchlo najmä pre stredne veľké a menšie nemocnice. Napríklad typická okresná všeobecná nemocnica pred 30 rokmi ešte riešila okolo 90 percent akútnej starostlivosti, ktorá sa odohrala v spádovej oblasti. Dnes je to odlišné. Prebehla centralizácia špecializovanej starostlivosti a došlo k významnému obmedzeniu spektra služieb, ktoré nemocnica poskytuje,“ uviedol Hroboň. Ako dodal, práve kvôli zmenám trendov sa musia zmeniť aj menšie nemocnice.
Lekári majú aj viac úväzkov
Na konferencii sa debatovalo aj o tom, že lekári majú viac úväzkov. Pracujú napríklad v nemocnici a zároveň aj v súkromnej ambulancii. Lapuníková tvrdí, že je to individuálne a vo väčších mestách to môže byť odlišné. Spomenula napríklad, že banskobystrická nemocnica „vychováva“ lekárov, ktorí majú zároveň úväzok aj v nemocnici v Brezne. V tomto prípade podľa nej dáva zmysel, že má lekár aj dva úväzky. Ako dodala, pomohlo by aj to, keby pracovná legislatíva umožňovala zamestnávať lekárov nad rozsah stanovených hodín.
Mayer upozornil, že riaditeľ nemá kompetenciu zamestnaným lekárom zakázať, aby si napríklad otvorili súkromnú ambulanciu a zároveň pracovali v nemocnici. „Môže vyjadriť nesúhlas. Máme niekoľko zamestnancov, ktorí si na to od nemocnice ani nepýtajú povolenie. Dal som našim zamestnancom možnosť priznať sa, kto a kde pracuje mimo nemocnice. Prihlásilo sa asi 20 percent zamestnancov, ale som presvedčený, že je to okolo 60 percent,“ povedal šéf bratislavskej nemocnice. Podľa jeho slov je tak nastavený systém.
V debate zaznelo, že vo firmách sa do pracovných zmlúv dáva aj takzvaný zákaz konkurencie. To znamená, že daný zamestnanec nemôže pracovať v konkurenčnej firme z toho istého odvetvia. Podľa Mayera to je možné len v prípade, že ide o novú nemocnicu, ktorá prijíma nových zamestnancov a dáva im podpisovať nové zmluvy. „Neviem si predstaviť, že zamestnanec bude súhlasiť so zmenou zmluvy, ktorá má 25 rokov,“ tvrdí.
Petko však pripomenul, že legislatíva je v tomto smere úplne jasná. „Ak chce zamestnanec firmy vykonávať obdobnú činnosť aj v inej firme, musí mať na to súhlas zamestnávateľa. Ak zmluvu už má, tak so zmenou súhlasiť nemusí. Ale keď do firmy prichádza, zamestnávateľ má možnosť mu túto činnosť nedovoliť,“ upozorňuje. Problém je podľa neho v tom, že niektorí lekári majú niekoľko úväzkov a často sú „všade a nakoniec nikde“. Votava dodal, že v Česku podobné problémy s úväzkami stráži poisťovňa a nedovoľuje prekročenie maximálneho limitu úväzkov dokopy.
Miroslav Homola
