Zdravotní pojišťovny před sebou mají náročný rok. Ačkoliv je úhradová vyhláška koncipována pro systém veřejného zdravotního pojištění vyrovnaně, hospodaření pojišťoven zřejmě často půjde do deficitu. Zdravotní ředitelka České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP) Renáta Knorová má vůbec největší obavy z toho, zda se povede regulovat nárůst centrové léčby. Velký strach mají plátci také z toho, jak převezmou odpovědnost za organizaci pohotovostí, která má podle novely zákona o zdravotních službách přejít z krajů na jejich bedra. O rizicích a výzvách, jimž budou v příštím roce zdravotnictví a zdravotní pojišťovny čelit, promluvila Knorová na čtvrtém ročníku summitu Zdravotnického deníku Ekonomika zdravotnictví.
„Náklady systému dle úhradové vyhlášky a její důvodové zprávy máme definované s meziročním růstem o 3,3 procenta, kdy většina je mandatorní. Nicméně reálné náklady konkrétních zdravotních pojišťoven, na které se dostáváme při našich modelacích, máme bohužel postavené výše. Podle důvodové zprávy bylo úkolem ministerstva zdravotnictví udržet vyrovnané hospodaření systému, ne zdravotních pojišťoven. My tedy můžeme jít do deficitu. Sice nechceme, ale nejsem si jistá, jestli všechny zdravotní pojišťovny budou schopny dostát svým závazkům a situace se nebude v průběhu příštího roku zhoršovat,“ uvádí Renáta Knorová s tím, že odhadovaný růst nákladů konkrétních pojišťoven se blíží dvojnásobku odhadu regulátora.
Podle Knorové jsou výpočty ministerstva správné, ale každá zdravotní pojišťovna má jinou strukturu trhu, odlišně nastavené výkony i trochu jiné typy pojištěnců. „Já osobně se nejvíce obávám toho, že se nám nepovede udržet nárůst centrové léčby jen na 10 či 11 procent. Teď jsme měli mnoho let po sobě 16 či 18 procent. Udrželi jsme to někdy? Neudrželi,“ dodává Knorová.
„Úhradová vyhláška a její dopad je z velké části predikce. U řady segmentů se domníváme, že zpřísnění regulací povede k úhradové restrikci, ať už se bavíme o zpřísnění regulací na centrovou léčbu, zdravotnické prostředky, laboratoře, nebo léky na recept. U řady segmentů tak očekáváme, že růst bude svou dynamikou nižší než v minulých letech. Zároveň ale pojišťovny potřebují mít nějaký polštář, aby v okamžiku, kdy budgety dojdou, je mohly navýšit, aniž by překročily zdravotně pojistný plán,“ říká ředitel odboru cen a úhrad na ministerstvu zdravotnictví Tomáš Troch s tím, že právě kvůli těmto polštářům plánují pojišťovny deficitní hospodaření.
Obavy z odpovědnosti za organizaci pohotovostí
Co se týče konkrétně ČPZP, ta plánuje v příštím roce i nadále přistupovat k segmentům primární péče individuálně. Co se ale týče kapacit ve velkých městech, a to jak praktiků a gynekologů, tak ambulantních specialistů, chce držet regulatorní smluvní politiku s tím, že pokrytí je zde dostatečné.
Pojišťovna má ale velké obavy z toho, co by měla přinést novela zákona o zdravotních službách (psali jsme například zde), která přenáší odpovědnost za organizaci pohotovostí z krajů na zdravotní pojišťovny.
„Už v úhradové vyhlášce se ale píše, že pokud urgent bude zajišťovat lékařskou pohotovostní službu, což my budeme platit, poskytovatel zdravotních služeb zajistí místnost. Dovedete si představit, jak my jako zdravotní pojišťovny uzavřeme smlouvy s lékaři, které do prázdné místnosti posadíme, nakoupíme jim tam fonendoskopy a péči nám nějak budou vykazovat? Nevím, jak to udělají, protože to nebudou zaměstnanci nemocnice, která je tak nepustí do svého informačního systému. Obávám se, že nám to úplně fungovat nebude. Z toho máme hrůzu. Plátce má platit zdravotní služby, není oprávněn zřizovat zdravotnické zařízení. Mnohé z toho, co bychom asi měli realizovat, neumíme,“ popisuje Knorová.
Ať se do úhrad dlouhodobé péče zapojí i MPSV
Dalším velkým tématem je podle Knorové také navyšování prostředků z veřejného zdravotního pojištění na dlouhodobou péči. Podle ní by bylo na místě, aby se věci, jako je jídlo a bydlení, úhradově posouvalo směrem k ministerstvu práce a sociálních věcí.
„V úhradové vyhlášce jsou také několikátým rokem takzvaná kritéria kvality, na jejichž základě navyšujeme úhrady. Reálně ale kvalitativní diferenciaci služeb neevidujeme, a když jsme ji za Svaz zdravotních pojišťoven navrhovali do dohodovacího řízení, nebyli jsme vyslyšeni,“ doplňuje Knorová.
Pojišťovny se obávají i příchodu nové inovativní léčby a technologií. Je totiž otázkou, co všechno ještě napnuté rozpočty zvládnou. Mezi další rizika, která podle Knorové zdravotnictví hrozí, ale úhradová vyhláška s nimi příliš nepomáhá, patří také stárnutí lékařů a s tím související klesající ochota sloužit.
Život pojišťovnám komplikuje také fakt, že pojištěnci nemají stanovenou odpovědnost za vlastní zdraví. „Měli by chodit na preventivní prohlídky, a když na ně nedorazí, měli by třeba zaplatit pokutu 500 korun,“ navrhuje Renáta Knorová, podle níž je navíc problém neexistence vícezdrojového financování zdravotnických služeb. „Chápu, že poskytovatelům se rozsah úhradové vyhlášky nemusí líbit. Dostala jsem teď protest zástupců domácí péče s tím, že chtějí více peněz. Nám se to zdá příliš, poskytovatelům málo, tak potřebujeme další zdroj financování,“ uzavírá Knorová.
Michaela Koubová
Foto: Martin Cápal
Poděkování za podporu konference patří Všeobecné zdravotní pojišťovně, České průmyslové zdravotní pojišťovně a společnostem Roche, Eli Lilly, Novartis, MSD, Alk, Zentiva, Abbvie a EUC.
