Neplatiči zdravotního pojištění mají v současnosti na Slovensku omezený přístup ke zdravotní péči. Změnit by to měla tamní novela zákona o zdravotním pojištění. Nově by je neměli odmítnout například v ambulanci všeobecného lékaře, získají také přístup k ošetřovatelské péči poskytované prostřednictvím agentury. Mohlo by se zdát, že neplatiči zdravotního pojištění budou mít nárok na ošetření v plném rozsahu, ale v návrhu se nezmiňuje specializovaná zdravotní péče. Pokud nepůjde o pacienta s chronickým onemocněním, ke specialistovi se nedostane. V současnosti mohou problémy způsobovat i administrativní překážky. Pacient si sice s pojišťovnou může dohodnout splátkový kalendář, díky čemuž by měl mít přístup k celkové zdravotní péči, ale pojišťovny ho stále evidují jako nesplácejícího dlužníka. Lidem, kteří neplatí zdravotní pojištění a osobám bez domova, se od ledna příštího roku rozšiřuje jejich nárok na poskytnutí zdravotní péče. Zatímco v současnosti mají nárok jen na neodkladnou zdravotní péči, nově k tomu přibude i všeobecná ambulantní a ošetřovatelská péče. Vyplývá to z návrhu novely zákona o zdravotním pojištění z dílny ministerstva zdravotnictví, který je aktuálně v parlamentu v prvním čtení.
Pojištěnec, který je dlužníkem na zdravotním pojištění, má nárok na neodkladnou zdravotní péči, očkování za účelem prevence infekčních onemocnění i léčbu infekčního onemocnění, péči poskytovanou v souvislosti s těhotenstvím a na léčbu chronického onemocnění. Nově by se k tomu měla přidat všeobecná ambulantní péče či ošetřovatelská péče poskytovaná prostřednictvím agentury domácí ošetřovatelské péče nebo prostřednictvím zařízení sociálních služeb.
V návrhu se sice uvádí, že neplatiči budou mít nárok i na diagnostiku a léčbu chronického onemocnění, ale v seznamu chybí například specializovaná zdravotní péče. Pokud tedy nepůjde o pacienta s chronickým onemocněním, ke specialistovi se nedostane. To Zdravotnickému deníku potvrdilo i ministerstvo zdravotnictví. „Specializovaná zdravotní péče pro osoby bez chronického onemocnění tam (v návrhu novely zákona, pozn. redakce) není. Definice chronického onemocnění je přes dispenzarizaci pacienta. Cesta k diagnostice chronického onemocnění je přes specializovanou ambulanci, čili nárok na úhradu zdravotní péče za účelem diagnostiky u specialisty je v návrhu zákona dán,“ uvádí komunikační odbor ministerstva zdravotnictví.
Zaměřeno na lidi bez domova
Novinka je zaměřena hlavně na lidi bez domova, kteří zdravotní pojištění zpravidla neplatí. Jelikož mají nárok jen na neodkladnou zdravotní péči, častěji navštěvují urgentní příjem či pohotovost. To je spojeno také s častější hospitalizací. Celkem je na Slovensku zhruba 71 tisíc lidí bez domova. Podle statistik z analýzy vlivů resortu zdravotnictví šlo v roce 2022 na neodkladnou zdravotní péči pro lidi bez domova celkem 19 584 eur na 19 osob. O rok později to bylo téměř 31 tisíc eur na 34 osob.
Průměrný člověk bez domova navštíví ročně určitou formu urgentní zdravotní péče zhruba čtyřikrát častěji než člověk z běžné populace. Stejný rozdíl je i v ceně návštěv urgentní péče na počet lidí bez domova v porovnání s cenou návštěv na počet lidí z běžné populace.
Nárok na zdravotní péči musí posoudit nemocnice. „Pacient se při ošetření prokazuje průkazem pojištěnce, zdravotnický personál ověří na portálech zdravotních pojišťoven aktuálnost pojištění a zda pacient není dlužníkem. V případě, že pacient je dlužníkem a nemá se zdravotní pojišťovnou dohodnutý splátkový kalendář, má nárok na poskytnutí neodkladné zdravotní péče. V případě, že má dohodnutý splátkový kalendář, má pacient nárok na úhradu plné zdravotní péče,“ vysvětluje mluvčí Univerzitní nemocnice Bratislava Eva Kliská.
Pojišťovna platí i za neplatiče
Cena hospitalizací lidí bez domova tvoří až pět procent ceny všech hospitalizací, přestože lidé bez domova tvoří pouhých 1,3 procenta z celkové populace. V přepočtu na počet lidí v dané skupině stojí hospitalizace na běžnou populaci 256 eur na člověka a v přepočtu na počet lidí bez domova jsou hospitalizace této skupiny na úrovni 986 eur na člověka bez domova. To znamená, že lidé bez domova tvoří zhruba čtyři procenta všech hospitalizací.
Mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny (VšZP) Zuzana Žiaková uvádí, že neodkladnou zdravotní péči za pacienta, který je dlužníkem na zdravotním pojištění, hradí zdravotní pojišťovna, ve které je pacient evidován. „Pokud jde o pacienta, který nepodal přihlášku do zdravotní pojišťovny, má podle zákona o zdravotním pojištění právo jen na úhradu neodkladné zdravotní péče. Netýká se to nezletilých. Za člověka bez domova zdržujícího se na území České republiky hradí neodkladnou péči zdravotní pojišťovna s největším počtem pojištěnců,“ vysvětluje Žiaková. Pojišťovna s největším počtem pojištěnců je právě VšZP.
Když ambulance či nemocnice poskytne neplatiči zdravotní péči, musí si to obhájit i před pojišťovnou, která by ji měla proplatit. Za tímto účelem se podává žádost. „Poskytovatel v žádosti uvede podrobné zdůvodnění poskytnutí zdravotní péče, kterou vyhodnotil jako neodkladnou zdravotní péči. Na základě doručené žádosti poskytovatele zdravotní pojišťovna nejpozději do 24 hodin od doručení žádosti vydá stanovisko. Následně neodkladnou zdravotní péči uhradí. V případech, kdy pacient trvá na poskytnutí zdravotní péče, která je již nad rámec neodkladné zdravotní péče, je pojištěnci vystavena faktura za poskytnutou zdravotní péči,“ zdůrazňuje Kliská.
Lékaři si nárok někdy neověří
Předseda Sdružení všeobecných lékařů pro dospělé Slovenské republiky Rastislav Zanovit pro Zdravotnický deník říká, že i neplatič odvodů většinou přijde do ambulance s problémem, který se považuje za neodkladnou zdravotní péči a tím pádem jej lékař ošetří zdarma. „Pokud však ošetříme pojištěnce, který má dluh na zdravotním pojištění a my to v době realizace výkonu nevíme, tak zdravotní pojišťovna to samozřejmě neuhradí nám. Ale neproplatí ani ostatní výkony, které my vyvoláme, například laboratorní nebo zobrazovací vyšetření,“ vysvětluje všeobecný lékař.
Zanovit zároveň dodává, že ambulanci všeobecného lékaře není neodkladná nebo urgentní zdravotní péče hrazena navíc, ale je to v takzvané kapitaci. Jedná se o měsíční paušální platbu, kterou dostává lékař od pojišťovny za každého registrovaného pojištěnce bez ohledu na to, zda lékaře navštěvuje či nikoli. „Navíc jsou hrazeny pouze preventivní prohlídky, které pokud lékař provede u neplatiče, tak zdravotní pojišťovna samozřejmě tuto prohlídku neproplatí,“ dodává všeobecný lékař.
Někdy si však lékař řádně neověří, zda má pacient nárok na plnohodnotnou zdravotní péči. „Setkáváme se s tím, poskytovatel si ne vždy ověří, na jakou zdravotní péči má pojištěnec nárok,“ potvrzuje mluvčí pojišťovny Union Beáta Dupalová Ksenzsighová. Zdravotní pojišťovna pak vyhodnotí stav jako nespadající pod definici neodkladné péče a úkon jim neproplatí. Lékaři si rozsah zdravotní péče, na který má pojištěnec nárok, mohou ověřit na webové stránce pojišťovny.
Špatně evidovaný neplatič?
Zanovit tvrdí, že pacienty, kteří jsou evidováni jako dlužníci, na to v ambulanci upozorní, neboť častokrát může být i informace mylná. „Jako dlužníka někdy ukazuje i toho, který se dohodl s pojišťovnou na splácení svého dluhu. Tím pádem už by neměl být evidován jako dlužník a měl by mít nárok na zdravotní péči jako každý jeden občan,“ zdůrazňuje Zanovit.
Pojišťovny mají v tomto směru různá pravidla. Pojišťovna Union podmiňuje schválení splátkového kalendáře úhradou akontace, což je 20 procent z dlužné částky, kterou je třeba uhradit do pěti pracovních dnů ode dne podání žádostí. V případě úhrady akontace ve výši poloviny dluhu pojišťovna splátkový kalendář posuzuje obratem. „Schválením splátkového kalendáře získává dlužník nárok na plnou zdravotní péči, ne až uhrazením první splátky z rozpisu splátkového kalendáře,“ vysvětluje Dupalová Ksenzsighová.
VšZP uvádí, že se řídí zákonem o zdravotním pojištění. „Zdravotní pojišťovna není povinna uzavřít splátkový kalendář s plátcem pojistného. Zároveň je oprávněna stanovit si podmínky, za kterých splátkový kalendář uzavře, například uhrazení jisté části dlužné částky nebo nulté splátky. To znamená, že uhrazením nulté splátky ještě není uzavřen splátkový kalendář, je to jen úhrada části dlužné částky jako jedné z podmínek pro uzavření splátkového kalendáře a až následně se přistupuje k uzavření splátkového kalendáře,“ upozorňuje Žiaková.
Uzavřením splátkového kalendáře je plátce i nadále evidován v seznamu dlužníků. Plní-li splátkový kalendář řádně a včas, má právo na úhradu plné zdravotní péče. Neplní-li povinnosti ze splátkového kalendáře, má nárok jen na neodkladnou zdravotní péči.
Miroslav Homola
