Neplatiči zdravotného poistenia majú v súčasnosti obmedzený prístup k zdravotnej starostlivosti. Zmeniť by to mala novela zákona o zdravotnom poistení. Po novom by ich nemali odmietnuť napríklad v ambulancii všeobecného lekára. Získajú aj prístup k ošetrovateľskej starostlivosti poskytovanej prostredníctvom agentúry. Mohlo by sa zdať, že neplatiči zdravotného poistenia budú mať nárok na ošetrenie v plnom rozsahu, no v návrhu sa nespomína špecializovaná zdravotná starostlivosť. Ak nepôjde o pacienta s chronickým ochorením, ku špecialistovi sa nedostane. V súčasnosti môžu problémy spôsobovať aj administratívne prekážky. Pacient si síce s poisťovňou môže dohodnúť splátkový kalendár, vďaka čomu by mal mať prístup k celkovej zdravotnej starostlivosti, no poisťovne ho stále evidujú ako nesplácajúceho dlžníka.
Ľuďom, ktorí neplatia zdravotné poistenie a osobám bez domova, sa od januára budúceho roka rozširuje ich nárok na poskytnutie zdravotnej starostlivosti. Kým v súčasnosti majú nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, po novom k tomu pribudne aj všeobecná ambulantná a ošetrovateľská starostlivosť. Vyplýva to z návrhu novely zákona o zdravotnom poistení z dielne ministerstva zdravotníctva, ktorý je aktuálne v parlamente v prvom čítaní.
Poistenec, ktorý je dlžníkom na zdravotnom poistení, má nárok na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, očkovania za účelom prevencie infekčných ochorení ako aj liečbu infekčného ochorenia, starostlivosť poskytovanú v súvislosti s tehotenstvom a na liečbu chronického ochorenia. Po novom by sa k tomu mala pridať všeobecná ambulantná starostlivosť či ošetrovateľská starostlivosť poskytovaná prostredníctvom agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti alebo prostredníctvom zariadenia sociálnych služieb.
V návrhu sa síce uvádza, že neplatiči budú mať nárok aj na diagnostiku a liečbu chronického ochorenia, no v zozname chýba napríklad špecializovaná zdravotná starostlivosť. Ak teda nepôjde o pacienta s chronickým ochorením, ku špecialistovi sa nedostane. To Zdravotníckemu denníku potvrdilo aj ministerstvo zdravotníctva. „Špecializovaná zdravotná starostlivosť pre osoby bez chronického ochorenia tam (v návrhu novely zákona, pozn. redakcie) nie je. Definícia chronického ochorenia je cez dispenzarizáciu pacienta. Cesta k diagnostike chronického ochorenia je cez špecializovanú ambulanciu, čiže nárok na úhradu zdravotnej starostlivosti na účel diagnostiky u špecialistu je v návrhu zákona daný,“ uvádza komunikačný odbor ministerstva zdravotníctva.
Zamerané na ľudí bez domova
Novinka je zameraná hlavne na ľudí bez domova, ktorí zdravotné poistenie spravidla neplatia. Keďže majú nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, častejšie navštevujú urgentný príjem či pohotovosť. To je spojené aj s častejšou hospitalizáciou. Celkovo je na Slovensku zhruba 71-tisíc ľudí bez domova. Podľa štatistík z analýzy vplyvov rezortu zdravotníctva išlo v roku 2022 na neodkladnú zdravotnú starostlivosť pre ľudí bez domova celkovo 19 584 eur na 19 osôb. O rok neskôr to bolo takmer 31-tisíc eur na 34 osôb.
Priemerný človek bez domova navštívi ročne určitú formu urgentnej zdravotnej starostlivosti zhruba štyrikrát častejšie ako človek z bežnej populácie. Rovnaký rozdiel je aj v cene návštev urgentnej starostlivosti na počet ľudí bez domova v porovnaní s cenou návštev na počet ľudí z bežnej populácie.
Nárok na zdravotnú starostlivosť musí posúdiť nemocnica. „Pacient sa pri ošetrení preukazuje preukazom poistenca, zdravotnícky personál overí na portáloch zdravotných poisťovní aktuálnosť poistenia a či pacient nie je dlžníkom. V prípade, že pacient je dlžníkom a nemá so zdravotnou poisťovňou dohodnutý splátkový kalendár, má nárok na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti. V prípade, že má dohodnutý splátkový kalendár, má pacient nárok na úhradu plnej zdravotnej starostlivosti,“ vysvetľuje hovorkyňa Univerzitnej nemocnice Bratislava Eva Kliská.
Poisťovňa platí aj za neplatičov
Cena hospitalizácií ľudí bez domova tvorí až päť percent ceny všetkých hospitalizácii, napriek tomu, že ľudia bez domova tvoria iba 1,3 percenta z celkovej populácie. V prepočte na počet ľudí v danej skupine stoja hospitalizácie na bežnú populáciu 256 eur na človeka a v prepočte na počet ľudí bez domova sú hospitalizácie tejto skupiny na úrovni 986 eur na človeka bez domova. To znamená, že ľudia bez domova tvoria zhruba štyri percentá všetkých hospitalizácií.
Hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Zuzana Žiaková uvádza, že neodkladnú zdravotnú starostlivosť za pacienta, ktorý je dlžníkom na zdravotnom poistení, hradí zdravotná poisťovňa, v ktorej je pacient evidovaný. „Ak ide o pacienta, ktorý nepodal prihlášku do zdravotnej poisťovne, má podľa zákona o zdravotnom poistení právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Netýka sa to maloletých. Za človeka bez domova zdržiavajúceho sa na území Slovenskej republiky uhrádza neodkladnú starostlivosť zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov,“ vysvetľuje Žiaková. Poisťovňa s najväčším počtom poistencov je práve VšZP.
Keď ambulancia či nemocnica poskytne neplatičovi zdravotnú starostlivosť, musí si to obhájiť aj pred poisťovňou, ktorá by ju mala preplatiť. Na tento účel sa podáva žiadosť. „Poskytovateľ v žiadosti uvedie podrobné zdôvodnenie poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ktorú vyhodnotil ako neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Na základe doručenej žiadosti poskytovateľa zdravotná poisťovňa najneskôr do 24 hodín od doručenia žiadosti vydá stanovisko. Následne neodkladnú zdravotnú starostlivosť uhradí. V prípadoch, keď pacient trvá na poskytnutí zdravotnej starostlivosti, ktorá je už nad rámec neodkladnej zdravotnej starostlivosti, je poistencovi vystavená faktúra za poskytnutú zdravotnú starostlivosť,“ zdôrazňuje Kliská.
Lekári si nárok niekedy neoveria
Predseda Združenia všeobecných lekárov pre dospelých Slovenskej republiky Rastislav Zanovit pre Zdravotnícky denník hovorí, že aj neplatič odvodov väčšinou príde do ambulancie s problémom, ktorý sa považuje za neodkladnú zdravotnú starostlivosť a tým pádom ho lekár ošetrí zadarmo. „Ak však ošetríme poistenca, ktorý má dlh na zdravotnom poistení a my to v čase realizácie výkonu nevieme, tak zdravotná poisťovňa to, samozrejme, neuhradí nám. Ale nepreplatia ani ostatné výkony, ktoré my vyvoláme, napríklad laboratórne alebo zobrazovacie vyšetrenia,“ vysvetľuje všeobecný lekár.
Zanovit zároveň dodáva, že ambulancii všeobecného lekára nie je neodkladná alebo urgentná zdravotná starostlivosť hradená navyše, ale je to v takzvanej kapitácii. Ide o mesačnú paušálnu platbu, ktorú dostáva lekár od poisťovne za každého registrovaného poistenca bez ohľadu na to, či lekára navštevuje, alebo nie. „Navyše sú hradené len preventívne prehliadky, ktoré ak lekár urobí u neplatiča, tak zdravotná poisťovňa, samozrejme, túto prehliadku nepreplatí,“ dodáva všeobecný lekár.
Niekedy si však lekár riadne neoverí, či má pacient nárok na plnohodnotnú zdravotnú starostlivosť. „Stretávame sa s tým, poskytovateľ si nie vždy overí, na akú zdravotnú starostlivosť má poistenec nárok,“ potvrdzuje hovorkyňa poisťovne Union Beáta Dupaľová Ksenzsighová. Zdravotná poisťovňa potom vyhodnotí stav ako nespadajúci pod definíciu neodkladnej starostlivosti a úkon im nepreplatí. Lekári si rozsah zdravotnej starostlivosti, na ktorý má poistenec nárok, môžu overiť na webovej stránke poisťovne.
Zle evidovaný neplatič?
Zanovit tvrdí, že pacientov, ktorí sú evidovaní ako dlžníci, na to v ambulancii upozorní, lebo častokrát môže byť aj informácia mylná. „Ako dlžníka niekedy ukazuje aj toho, ktorý sa dohodol s poisťovňou na splácaní svojho dlhu. Tým pádom už by nemal byť evidovaný ako dlžník a mal by mať nárok na zdravotnú starostlivosť ako každý jeden občan,“ zdôrazňuje Zanovit.
Poisťovne majú v tomto smere rôzne pravidlá. Poisťovňa Union podmieňuje schválenie splátkového kalendára úhradou akontácie, čo je 20 percent z dlžnej sumy, ktorú je potrebné uhradiť do piatich pracovných dní odo dňa podania žiadostí. V prípade úhrady akontácie vo výške polovice dlhu poisťovňa splátkový kalendár posudzuje obratom. „Schválením splátkového kalendára získava dlžník nárok na plnú zdravotnú starostlivosť, nie až uhradením prvej splátky z rozpisu splátkového kalendára,“ vysvetľuje Dupaľová Ksenzsighová.
VšZP uvádza, že sa riadi zákonom o zdravotnom poistení. „Zdravotná poisťovňa nie je povinná uzatvoriť splátkový kalendár s platiteľom poistného. Zároveň je oprávnená stanoviť si podmienky, za ktorých splátkový kalendár uzatvorí, napríklad uhradenie istej časti dlžnej sumy, alebo nultej splátky. To znamená, že uhradením nultej splátky ešte nie je uzatvorený splátkový kalendár, je to len úhrada časti dlžnej sumy ako jednej z podmienok na uzatvorenie splátkového kalendára a až následne sa pristupuje k uzatvoreniu splátkového kalendára,“ upozorňuje Žiaková.
Politiku nultej splátky uplatňuje poisťovňa Dôvera. Po jej úhrade je žiadosť o splátkový kalendár schválená. Dohoda je však platná až po úhrade prvej splátky, ktorá sa spravidla uhrádza až v ďalšom mesiaci. „V minulosti sme uhradenie nultej a prvej splátky nevyžadovali. Dohoda o plnení dlhu v splátkach sa stala platnou jej podpísaním a dlžník získal nárok na úhradu zdravotnej starostlivosti. Mnohí to však zneužívali tak, že po podpise dohody si vyriešili si svoj zdravotný problém, no neuhradili ani prvú splátku,“ uvádza pre Zdravotnícky denník hovorca Dôvery Matej Štepiansky.
Uzatvorením splátkového kalendára je platiteľ aj naďalej evidovaný v zozname dlžníkov. Ak splátkový kalendár riadne a včas plní, má právo na úhradu plnej zdravotnej starostlivosti. Ak si povinnosti zo splátkového kalendára neplní, má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.
Miroslav Homola
