Vďaka skríningovým programom sú zachránené desiatky tisíc životov, ktoré by inak mohlo predčasne ukončiť onkologické ochorenie. Napriek tomu ale stále máme medzery a tisíce pacientov sú diagnostikované neskoro, keď sú už liečebné výsledky aj päťročné prežitie podstatne horšie. Veľmi zlá je paradoxne situácia u pacientov, ktorí si už v minulosti jednu onkologickú diagnózu vypočuli, prípadne sa liečia s iným chronickým ochorením. Práve títo ľudia zo skríningu často vypadávajú a nádor býva odhalený neskôr ako u bežnej populácie. Tomu, ako vyťažiť zo skríningov čo najviac, sa venovali odborníci na štvrtom ročníku medzinárodnej konferencie Ekonomika prevencie.
Skríningové programy zachraňujú životy, čo už dnes máme aj vyčíslené. Od zavedenia skríningu rakoviny prsníka poklesla mortalita na toto ochorenie o 32 percent a od roku 2000 do roku 2022 bol včas odhalený zhubný nádor v 62-tisíc prípadoch. Skríning rakoviny krčka maternice zrazil mortalitu na túto chorobu o 25 percent a incidenciu o 24 percent. Ročne sú vykonané viac ako dva milióny cervikálnych cytológií s podielom abnormálnych nálezov približne tri percentá, teda zhruba 60 tisíc. Skríning nádorov hrubého čreva a konečníka sa môže pochváliť poklesom mortality na tieto nádory dokonca o 48 percent a poklesom incidencie o 32 percent s tým, že medzi rokmi 2006 až 2022 bolo odhalených 150 tisíc adenómov a 13,5 tisíc karcinómov.
„Účasť ale nie je optimálna. Stále máme ročne novo diagnostikovaných 1600 rakoviny prsníka v štádiu tri plus. Mortalita na toto ochorenie je tiež 1600. Zachraňujeme desiatky tisíc žien a vďaka bohu za skríning, ale stále tam zostáva kúsok na dotiahnutie. A to nehovorím o rakovine hrubého čreva a konečníka,“ uvádza riaditeľ ÚZIS Ladislav Dušek, podľa ktorého má navyše skríning aj obrovský ekonomický efekt.
Mamografické vyšetrenie pritom dnes absolvuje 70 percent žien z cieľovej populácie, skríningu rakoviny krčka maternice sa zúčastňuje dokonca 80 percent žien. Podstatne horšie sme na tom pri rakovine kolorekta, kde je účasť na 30 percentách (hoci je tu ešte nemalá skupina ľudí, ktorí v posledných desiatich rokoch prekonali diagnostickú kolonoskopiu a skríning sa tak u nich nevykonáva, navyše tu nie je stanovená horná veková hranica a pri starších polymorbídnych pacientov by bolo vyšetrenie problematické).
Práve tento skríning, pokiaľ si pacient nechá urobiť kolonoskopiu, má však ten vôbec najväčší efekt – choroba vďaka nemu totiž človek vôbec nedostane, pretože počas vyšetrenia sa rovno odstránia polypy. A pokiaľ je nádor odhalený v prvom štádiu, je päťročné prežitie 90 percent, zatiaľ čo vo štvrtom štádiu je to len niečo málo cez desať percent. Bohužiaľ stále v štádiu tri alebo štyri zachytávame ročne 3500 ľudí.
„Limitáciou môže byť obava, čo platí napríklad pri kolorektálnom skríningu. Kolonoskopia je dnes bezpečná, rýchla metóda, ktorá sa často vykonáva v lokálnej anestézii, takže z toho pacient nemá žiadny negatívny zážitok. Je ale pravda, že príprava na vyšetrenie nie je niečo, čo by si človek dal ako darček. U niektorých skríningov, ako je skríning rakoviny prostaty, môže byť limitáciou nedostatok povedomia. A potom je tu fakt, že musíte presvedčiť človeka, ktorý je zdravý, aby si v pravidelných intervaloch nechal urobiť niečo, čo je viac či menej nepríjemné,“ hovorí minister zdravotníctva Vlastimil Válek.
Podobne nastavené populačné skríningové programy majú aj na Slovensku. „Nemáme ale vyriešenú edukáciu ľudí. Pritom sa točia filmy a seriály, v ktorých by mohlo byť niečo, z čoho by sa ľudia poučili. K skríningu treba ľudí presvedčiť, a týmto spôsobom by sme ich presvedčili rýchlejšie,“ navrhuje štátny tajomník slovenského Ministerstva zdravotníctva Ladislav Slobodník. Podľa neho pritom reportáž o mediálne známej dvojici, ktorá sa rozhodla ísť na kolonoskopické vyšetrenie, skutočne mala efekt v tom, že sa o skríning zdvihol záujem. Na druhú stranu však Slobodník pripúšťa, že na Slovensku majú problém s kapacitami týchto vyšetrení.
Dispenzarizácia u špecialistu neznamená skríning
Nástrojom, ako motivovať k starostlivosti o vlastné zdravie, sú bonifikácie. Tie už zdravotné poisťovne začínajú využívať – pokiaľ človek absolvuje preventívnu prehliadku u praktika či skríning, dostane príspevok na masáž či dentálnu hygienu. Tieto nástroje by ministerstvo chcelo ešte posilniť v novele zákona o verejnom zdravotnom poistení, ktorá mieri na vládu.
Veľkú rezervu však u nás máme u pacientov, ktorí už v minulosti mali nejaké onkologické ochorenie diagnostikované. U tých totiž dochádza k zanedbávaniu skríningov, takže v prípade, že sa u nich objaví druhé onkologické ochorenie, býva zachytené v neskoršom štádiu ako u ostatnej populácie. Dnes pritom celkom 22 percent čiže 1600 záchytov kolorektálneho karcinómu ročne prebehne práve u ľudí, ktorí už nejakú onkologickú diagnózu predtým mali – ale 54 percent ich je zachytených v pokročilom štádiu.
„Mnoho ľudí žije v presvedčení, že ak majú chronické ochorenie, a onkologické o to viac, tak fakt, že chodia k svojmu špecialistovi, znamená, že sú sledovaní. Zabúdajú, že opakované prehliadky u špecialistu neznamenajú preventívnu prehliadku u praktika a skríning onkologických ochorení. S výborom onkologickej spoločnosti tak diskutujeme o tom, ako zmeniť sledovanie onkologických pacientov, aby sme včas zachytili druhý tumor,“ načrtáva Vlastimil Válek.
Podobný problém platí aj u ľudí s iným chronickým ochorením. Pacienti so srdcovým zlyhaním do 60 rokov, ktorí sú sledovaní u špecialistu, navštevujú kolorektálny skríning len z 20 percent. „Títo ľudia bývajú v starostlivosti ambulantného špecialistu alebo dokonca významného ústavu, chodia na dispenzárne prehliadky k docentovi či profesorovi medicíny. A potom na nich vyrastie melanóm do štvrtého štádia, kde liečba stojí ročne dnes už vyše milióna, a oni umrú na niečo, čo by ste nepriali najhoršiemu nepriateľovi,“ konštatuje Ladislav Dušek s tým, že u týchto pacientov bolo od roku 2015 diagnostikovaných 20 tisíc nádorov , z toho 2800 tvoria nádory kolorekta (z ktorých je polovica zachytená v treťom či štvrtom štádiu).
Zlepšovanie dostupnosti
Skríningy dnes koordinuje Národné skríningové centrum, ktoré za posledné tri roky odpilotovalo 18 preventívnych projektov. Spolu s Národným inštitútom kvality a excelentnosti zdravotníctva (NIKEZ) navyše stráži kvalitu skríningových programov. To je podľa Vojna zásadné najmä pri populačných skríningoch, pretože napríklad pri mamografickom skríningu zaznamenali niektoré štáty problémy práve kvôli zhoršeniu kvality.
„Áno, môžeme využiť umelú inteligenciu, telemedicínu a teleradiológiu, ale len čiastočne, pretože sa ukázalo, že tieto cesty sú výrazne zdražujúce, ale pritom zhoršujúce kvalitu. Preto je nutné, aby sme implementovali hodnotenie zdravotníckych technológií HTA vrátane nákladovej efektivity, čo sme tiež urobili,“ poukazuje Válek.
Okrem toho je potrebné kontrolovať personálne zázemie a kapacity skríningových pracovísk, a to už pri štarte akéhokoľvek skríningového programu. Príkladom je skríning rakoviny prostaty, kde bola pôvodná predstava odbornej spoločnosti upravená tak, aby vyšetrenie prebiehalo na prístrojoch so zodpovedajúcou dostupnosťou.
Dotiahnuť by podľa prednostu kliniky tuberkulózy a respiračných ochorení VFN Petra Votrubu bol potrebný aj potenciál pľúcneho skríningu. „Tým, že sa začal robiť tento skríning, tu máme epidémiu solitárnych pľúcnych uzlov (okrúhla lézia obklopená prevzdušneným pľúcnym parenchýmom s priemerom menším ako tri cm, ktorá nie je spojená s inou patológiou, menšia časť z nich ale môže predstavovať skoré štádium primárneho bronchogénneho karcinómu metastázy iných malignít, pozn. red.), ktoré ale nevieme riadne diagnostikovať, pretože nemáme technológiu, ktorá je na to potrebná – v bronchológii nemáme navigačné technológie, ktoré nie sú hradené zdravotnými poisťovňami. To je absurdná situácia. Screenujeme pľúcne nádory, aby sme našli viac solitárnych pľúcnych uzlov a ľudia prežili viac nádorov, ale zároveň hovoríme, že solitárne pľúcne uzly nevieme diagnostikovať a diagnostiku zaplatiť,“ pozastavuje sa Votruba.
Ministerstvo zdravotníctva sa zároveň snaží zlepšovať dostupnosť skríningových vyšetrení. „Cez ÚZIS sme začali sledovať čakacie doby preventívnych programov. V priebehu roku 2023 sa objavili podnety na zlepšenie neúmerne dlhej čakacej doby pri kolorektálnom skríningu, preto som poveril ministerský odbor európskych fondov a investícií na vytvorenie dotačného projektu na posilnenie vybavenia kolonoskopických pracovísk pre kolorektálny skríning tak, ako to chcela odborná spoločnosť. To sa realizuje,“ konštatuje Vlastimil Válek.
Podobne prebehol audit dostupnosti skríningu rakoviny prsníka a v nadväznosti na jeho výsledky sa ministerstvo zameralo na problematické miesta, ako je Zlín, Jeseník, Bruntál či Karlovarský kraj.
Spektrum skríningových programov by sa zároveň malo ďalej rozširovať. Okrem nového skríningu rakoviny prostaty sa chystá skríning rakoviny pankreasu, ku ktorému sa schádza pracovná skupina, či včasný záchyt aneuryzmy brušnej aorty, familiárnej hypercholesterolémie, diabetickej retinopatie a makulárneho edému.
Na druhú stranu je ale podľa predsedu Združenia praktických lekárov Petra Šonku nastavovať skríningové programy realisticky. „Sme na hranici toho, čo je lekár schopný absorbovať a pacientom ponúknuť. Keď počujem, že sa chystá skríning porúch sluchu u seniorov, začína ma to trochu desiť – myslím, že každý praktický lekár poruchu sluchu spozná bez toho, aby na to existoval nejaký špeciálny skríning. Nehovoriac o tom, že je tiež potrebné ľuďom zaistiť následnú starostlivosť, a keď som počul, že by to mali robiť certifikované ORL ambulancie, trochu som sa zdesil. Možno by som teda pri skríningových programoch zložil nohu z plynu a rozvíjal tie, ktoré už máme,“ apeluje Šonka.
Prevencia s ohľadom na mieru pacientovho rizika
Témou je ale aj náplň preventívnych prehliadok u praktikov. „Bavíme sa so Združením praktických lekárov, ako upraviť preventívne prehliadky tak, aby boli viac individualizované podľa pohlavia, veku a eventuálnych chronických ochorení,“ hovorí Válek. Aj podľa OECD pritom máme preventívne prehliadky málo personalizované a nepracujeme dostatočne s individuálnymi rizikami pacienta. Preto praktickí lekári chcú novelizovať preventívnu vyhlášku tak, aby sa upravila náplň prehliadok. Tie by sa tak novo mali skôr sústrediť na skorší záchyt niektorých chorôb, ako je chronické srdcové zlyhanie, dislipidémia, diabetes alebo chronické ochorenie obličiek.
„Dnes máme veľkú medzeru medzi 18 a 30 rokom, kedy nie je súčasťou prehliadky žiadny laboratórny odber, teda niečo, čo by umožnilo ochorenie včas zachytiť. Úlohou praktika pritom je nielen včasný záchyt, ale vedenie pacienta tak, aby sa ideálne nedostal do neskorých štádií, ktoré potom vyžadujú ďalšiu intervenciu. Výsledkom preventívnej prehliadky by mala byť zmena pohľadu na pacienta s rizikom a individuálne naškálovanie rizika, pretože stráca zmysel pozerať sa na pacienta ako na hypertonika, dislipidemika či diabetika. Ďalším krokom by malo byť, že s človekom, ktorý bude mať takto definované riziko, budeme pracovať v rámci disease manažmentu chronických ochorení,“ opisuje Petr Šonka.
Aj tu je však potrebné zamerať sa na zvýšenie účasti. „Ako opustíme praktických lekárov pre deti a dorast, tak sa compliance na preventívne prehliadky u praktikov zlomí pod 50 percent. V dvadsiatich rokoch, keď nemáte žiadne problémy, to chápem. Lenže ono sa to neskôr veľmi nedvíha, a to ani u populácie šesťdesiat či sedemdesiat plus. Je to tým, že sú ľudia rozpozorovaní v rôznych špecializovaných ústavoch. To je výzva na disease manažmentu,“ poukazuje Ladislav Dušek.
A problém je aj to, že mať svojho praktika nie je samozrejmosť. „Milión ľudí v Českej republike, teda desať percent, nemá praktika a teda prístup k primárnej starostlivosti. To je číslo, z ktorého by sa mali všetkým tvorcom zdravotného systému zdať desivé sny. U týchto desiatich percent ľudí sa o akejkoľvek preventívnej intervencii nemôžeme baviť,“ konštatuje Petr Šonka.
Napriek tomu sa podľa neho blýska na lepšie časy – vlani sa totiž zásadne zmenila úhrada preventívnych prehliadok, čo by malo viesť k tomu, že praktici budú pozývať na prehliadky viac. „Donútilo ich to prehodnotiť prioritizáciu svojich činností,“ uzatvára Šonka.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
Poďakovanie za podporu konferencie patrí Všeobecné zdravotní pojišťovně, Zdravotní pojišťovně Ministerstva vnitra ČR, Všeobecné zdravotné poisťovně a společnostem Tiscali Media, ALK, Ewing, EUC, AKESO, Sprinx, Národní sportovní agentuře a sportovnímu klubu Dukla.
