Česká republika má v oblasti znižovania rizík závislostného správania pripravenú kvalitnú verejnú politiku, ktorá sa opiera o vedecké dôkazy. Je na nej široká odborná i politická zhoda. Princíp znižovania rizík, tzv. harm reduction, bol a je súčasťou programového vyhlásenia minulej i súčasnej českej vlády. Preto je teraz potrebné prekonať rezortizmus a naplno politiku implementovať do legislatívy aj do praxe. Zhodli sa na tom poprední odborníci a politici na štvrtom ročníku medzinárodnej konferencie Zdravotníckeho denníka Ekonomika prevencie, ktorá sa konala v utorok v Prahe. Oblasť znižovania rizík je jednou z kľúčových oblastí, ku ktorým zazneli na konferencii odporúčania – k ďalším patria screeningy, očkovanie, farmakoterapia, duševné zdravie a vzdelávanie, ktorým sa budeme venovať v ďalších článkoch. Na konferencii vystúpili špičkoví lekári, ministri, poslanci z Českej aj Slovenskej republiky, europoslanci, šéfovia zdravotných poisťovní, známi športovci – víťazi olympiád a majstrovstiev sveta a taktiež ekonómovia z niekoľkých európskych krajín.
„V oblasti závislostí je znižovanie rizík a dopadov škôd napríklad pri fajčení jedným z pilierov pomoci postihnutým ľuďom,“ uvádza slovenská ministerka zdravotníctva Zuzana Dolinková.
To, ako môže tento typ prevencie pomáhať, dokladuje primár kardiologického oddelenia Nemocnice Na Homolce profesor Petr Neužil na kazuistike speváčky Marty Kubišovej, ktorá od svojich 17 rokov fajčila krabičku denne. Keď v roku 2015 utrpela akútny infarkt, diagnostikovali jej chronickú ischemickú chorobu srdca. O dva roky neskôr preto speváčka prešla z klasických cigariet na vaping.
„Pokúšali sme sa o veľmi intenzívnu liečbu hypolipidemikami, ale veľa z nich netolerovala a sme na nižších dávkach, ako by sme mali byť. V roku 2017 sme urobili kontrolné vyšetrenie a kompletnú angiografiu vencovitých tepien. Po siedmich rokoch vylúčenia cigariet bola teraz v septembri vykonaná katétrizácia s tým, že prebieha minimálna neagresívna hypolipidemická liečba. A my sme prekvapene zistili, že sme nález mohli hodnotiť ako miernu regresiu koronárnej arterosklerózy,“ popisuje profesor Neužil.
Pokiaľ pritom podľa neho budeme podporovať prechod na alternatívy, môžeme sa dopracovať do stavu, v ktorom je teraz Švédsko. Tam od 70. let narastá spotreba snusu, teda vlhčeného tabaku pre orálne užitie, ktorý je v ostatných európskych štátoch zakázaný, a ruku v ruke s tím klesá spotreba klasických cigariet. Prevalencia fajčenia vo Švédsku tak je dnes najnižšia v Európskej únii – 5,6 percenta. Že sa preventívny efekt skutočne dostavuje, dokazuje najnižšia incidencia aj mortalita na karcinóm pľúc a najnižšia mortalita na nádorové ochorenia u mužov. Observačná štúdia vyhodnocujúca 400 tisíc Švédov pritom nenašla žiadnu súvislosť medzi žuvaním snusu a výskytom rakoviny ústnej dutiny.
„Došlo k zázračnej situácii – poklesu rakovín pľúc, srdcových chorôb a hlavne predčasných úmrtí,“ konštatuje poradca premiéra a odborník na oblasť závislostí Jindřich Vobořil. Tento prístup pritom môže zachraňovať zdravie a životy. „Fajčenie je u nás najväčší zabijak. Vo všeobecnosti pritom veľmi funguje substitúcia, ktorou priniesol trh. Tabakové spoločnosti ale potom prišli so zaujímavými produktami, po ktorých ľudia siahli, pretože na rozdiel od nikotínových náplastí fungujú,“ popisuje Jindřich Vobořil.
Odborníci síce opakovane zdôrazňujú, že ľudia by nemali fajčiť vôbec, vzhľadom k nerealistickosti tohto priania je ale namieste aspoň znižovať škody. „Ideálna situácia je nefajčiť. Každopádne zahrievaný tabak aj elektronické cigarety majú zhruba päť až sedem percent karcinogénnej nálože, čo je preukázané a FDA (americký Úrad pre kontrolu potravín a liečiv, pozn. red.) to jednoznačne postuloval. Bohužiaľ u nás sa stále vyskytuje názor, že nefajčiarstvo je jediná alternatíva. My ale vieme, že množstvo ľudí nie je schopných vôbec nefajčiť,“ hovorí o tom prednosta kliniky tuberkulózy a respiračných ochorení VFN Jiří Votruba.
Podľa neho pritom neexistujú dôkazy, že by boli nejaké rozdiely medzi zahrievaným tabakom a elektronickými cigaretami, takže by u nich mali byť nastavené rovnako aj regulácie – a bolo by na mieste, aby boli čo najnižšie. „Pokiaľ sa nám podarí ľudí, ktorí nebudú schopní či ochotní ustúpiť od svojho návyku, switchnúť na tieto produkty, je to omnoho lepšia alternatíva,“ doplňuje Votruba.
Zákazy nefungujú
Ďalšia vec však je, ako tieto poznatky uviesť do praxe. „Máme tu primárnu prevenciu, to znamená vzdelávanie, sekundárnu prevenciu, teda včasný screening, a terciárnu prevenciu, teda liečbu a znižovanie rizík. V Európe by sme mali nájsť spoločnú cestu k tomu, ako ľuďom vysvetliť, ktoré postupy sú správne. Urobme spoločný európsky prístup k tomu, o čom si myslíme, že ovplyvňuje zdravie našej spoločnosti. V Európe sú štáty, ktoré implementujú postupy znižovania škodlivosti fajčenia, pitia, cukru… A potom susedné štáty povedia: to nedáva zmysel, nemali by ste to robiť. Preto je potrebné mať spoločnú cestu, ktorou sa vydáme, s tým, že tu môžu byť regionálne rozdiely,“ načrtáva prezident Poľskej spoločnosti pre verejné zdravie Andrzej Marius Fal. Podľa neho sú pritom české a poľské problémy podobné, takže by bolo na mieste hovoriť aspoň o regionálnych európskych stratégiach.
Princípu znižovania zdravotných dosahov sa z pohľadu politík verejného zdravia venuje tiež námestník Všeobecnej zdravotnej poisťovne ČR pre služby klientom Ivan Duškov. Ten práve o tejto téme aktuálne napísal diplomovú prácu na Oxfordskej univerzite. Faktom totiž je, že aj keď Veľká Británia mala pred časom podobnú prevalenciu fajčenia ako my dnes, teda 25 percent, v posledných rokoch došlo k rapídnemu úbytku a dnes majú 15 percent fajčiarov.
„Snahou bolo pozbierať intervencie, aby sme mohli v budúcnosti v zdravotnej poisťovni vytvoriť program na odvykanie od fajčenia. Urobil som preto systematické review všetkých intervencií, ktoré sa z hľadiska verejných politík javia ako žiadúce realizovať. Potvrdila sa hypotéza, že harm reduction prístup, založený na podpore menej škodlivých alternatív cigariet, je jednou z veľmi účinných intervencií. Veľká Británia na tom má dokonca založený program, v ktorom chce stiahnuť počet fajčiarov pod päť percent,“ načrtáva Duškov.
Podľa ekonóma z Brunel University v Londýne a Ca´Foscari University v Benátkach Francesca Mosconeho by sme si mali vziať príklad z Veľkej Británie i v tom, že tamojší premiér odmietol naliať do Národnej zdravotnej služby viac peňazí, pokiaľ sa neudejú reformy nefunkčného systému. Na európskej pôde by tak bolo namieste uskutočniť revíziu smerníc súvisiacich so spotrebou tabaku a alkoholu.
„Treba sa zamyslieť nad ekonomickým princípom voľby. Ľudia by mali mať širšie možnosti – namiesto toho, aby boli k dispozícii len vysokorizikové produkty, ako sú tradičné cigarety, mali by mať možnosť siahnuť po vapovaní. Cieľom nie je všetko zakázať, zákazy nefungujú. Mali by sme rozšíriť portfólio produktov, aby sme podporili tie, ktoré povedú k nižšiemu počtu úmrtí a ochorení. To bude znamenať pre ekonomiky možnosť úspor miliónov eur,“ domnieva sa Moscone, podľa ktorého je zároveň potrebné merať, či je politika efektívna a prípadne či skutočne zapríčinila úspech.
Dôležitosť merania a dát podčiarkuje aj člen Národnej ekonomickej rady českej vlády Aleš Rod. „Zákazom alebo príkazom nedokážeme prejsť na nulovú spotrebu, ale vhodnou kombináciou opatrení – edukácie, motivácie, metódy cukru a biča – viesť ľudí k tomu, aby sme dokázali plniť ciele. Každé správne opatrenie nielen v oblasti zdravotnej politiky totiž má mať jasne stanovený cieľ, ktorý je merateľný, a tiež metodiku. Pokiaľ chceme znížiť spotrebu alkoholu či prevalenciu užívania tabaku, musíme to byť schopní zmerať, vyhodnotiť a prijať aditívne opatrenia – buď viac prohibitívne alebo naopak deregulatívnr,“ navrhuje Aleš Rod.
Ekonomický aspekt akcentuje aj slovenský minister pro investícii, regionálneho rozvoja a informatizácie Richard Raši. „Len zdravý štát je silný štát, a jen silný štát môže byť konkurencieschopný. Musíme preto investovať do toho, aby sme mali zdravú populáciu,“ podotýka Richard Raši.
Práve Raši bol pritom tým, kto v roku 2008 ako slovenský minister zdravotníctva predložil prvý protifajčiarsky zákon o fajčení v reštauráciách. „Vtedy sa ešte dali presadzovať opatrenia, ktoré mali význam pri prevencii ochorení, formou zákazov. Dnes ale žijeme v dobe, keď sa už zákazmi nič nevyrieši, čo dokazujú skúsenosti z Veľkej Británie a ďalších krajín. Aj my by sme preto mali prejsť zo zákazov k minimalizácii rizík. Zákaz musí platiť u detí, ale čo sa týka dospelých, efekt tak nedosiahneme. Musíme zmeniť myslenie. Snažme sa dosiahnuť daný cieľ ponúkaním alternatív tak, aby sme prechádzali z viac škodlivých na menej škodlivé,“ dodáva Raši.
Súčasťou riešenia pritom môže byť stimulácia a komunikácia s tabakovými firmami. „V rámci primárnej prevencie je dobré bojovať proti alkoholu, tabaku či obezite. Paradoxne ale firmy, ktoré k tomu prispievajú, teda vyrábajú alkohol či cigarety, sú veľmi bohaté. Pokiaľ sa však dobre nastaví komunikácia a tieto firmy dokážu znižovať podiel tabakových výrobkov či alkoholu, alebo to preklápať do produktov, ktoré nie sú také škodlivé, je to kus dobrej práce, ktorú je treba podporovať,“ domnieva sa podpredseda českej poslaneckej snemovne a tieňový premiér za ANO Karel Havlíček.
Zatiaľ len na papieri
Lenže napriek všetkým týmto argumentom a faktu, že sa k harm reduction česká vláda hlási vo svojom programovom vyhlásení, je potrebné pokročiť v presadzovaní prístupu v praxi. „V programovom vyhlásení vlády sme si povedali, že budeme regulovať látky podľa ich rizikovosti. Trh by tak mal byť substituovaný menej rizikovými alternatívami. Bohužiaľ horšie už sa to robí v legislatíve. Musíme edukovať nielen politikov a občanov, ale aj odbornú obec,“ konštatuje Jindřich Vobořil.
Podľa neho máme v Česku i v celosvetovom meradle unikátne akčné plány, bohužiaľ však pokrivkáva ich realizácia, čo sa týka finančných prostriedkov aj legislatívne. Pritom prostriedky investované do tejto oblasti môžu v budúcnosti priniesť veľké úspory – podľa odhadov totiž problémy spojené s návykovým správaním stoja 60 až 100 miliárd českých korún. Dobre nastavené politiky by tak mohli ušetriť desiatky miliárd ako v systéme verejného zdravotného poistenia, tak v ďalších oblastiach. Preto treba, aby sme mali racionálnu evidence-based reguláciu, ktorá dá zelenú produktom, ktoré nesú menej rizík. „To je v rukách štátu. Nie sme nikde v hmle – vieme, čo máme robiť a čo funguje,“ dodáva Vobořil.
Toho si je vedomý aj poslanec a tieňový minister zdravotníctva za ANO Kamal Farhan. „Máme akčné plány a harm reduction, ale nie sme schopní to manažérsky odriadiť, len to po štyroch rokoch odovzdáme niekomu ďalšiemu,“ konštatuje Farhan, podľa ktorého ani nie je v praxi na čo naviazať. Vo vládnom vyhlásení totiž mala tento prístup ako vláda Andreja Babiša, tak teraz vláda Petra Fialu, lenže vo finále všetko zostáva len na papieri. „Nič nové netreba vymýšľať, ale začnime sa tým riadiť. Pokiaľ to niekto neuchopí, nevloží do toho prostriedky a nebude sa tomu venovať, tak sa to bude posúvať len veľmi pomaly,“ dodáva Farhan s tým, že by mala byť za plnenie daná jasná zodpovednosť.
Jeho slová potvrdzuje aj Ivan Duškov. „Máme to napísané v programovom vyhlásení, ale zostáva to na míle vzdialené konkrétnej implementácii v praxi. Je to škoda, pretože sa tento prístup javí ako evidence-based a že funguje,“ konštatuje Duškov.
Zároveň netreba zabúdať na to, že oblasť závislostí je medzirezortná problematika, ktorej uchopenie napríklad iba ministerstvom zdravotníctva by v Česku, ale aj na Slovensku bezpochyby narazilo na rezortizmus.
„Na fenomén by sme sa mali dívať ako na verejnozdravotný. Avšak máme tendenciu redukovať prevenciu na osvetu ľudí, preventívne sa ale musí správať celá politika a spoločnosť. Prevencia je aj o nastavení daňového systému – u rôznych závislostných produktov by sme mali mať nastavenú spotrebnú daň tak, aby ľudia siahli po menej koncentrovaných alkoholických nápojoch a menej rizikových nikotínových výrobkoch. Máme to v stratégii a vyhlásení vlády, ale nedarí sa nám to dostať do praktických meradiel,“ zdôrazňuje poradca národného protidrogového koordinátora epidemiológ Viktor Mravčík.
Na druhej strane by ale podľa neho motivovanie ľudí nemalo skĺznuť napríklad k postihom v oblasti čerpania zdravotnej starostlivosti. Mnohokrát majú totiž problémy so závislosťami aj jedinci s problémami v oblasti duševného zdravia, ktorí bývajú v ťažkej socioekonomickej situácii, takže sú veľmi zranitelní. „Keby to malo byť nastavené tak, že sa málo hýbeš, tak pôjdeš na operáciu neskôr, alebo fajčíš, tak nemáš nárok na to či ono, tak to by som považoval za zhubné. Výsledkom by bolo, že ešte viac znevýhodníme ľudí, ktorí sú už teraz výrazne znevýhodnení,“ apeluje Mravčík.
Cieľ v oblasti protidrogovej politiky by podľa neho malo byť zrušenie priepasti medzi legálnymi a nelegálnymi drogami. „Dovtedy nebudeme môcť využiť celú paletu nástrojov, ktoré máme k dispozícii v oblasti prevencie. Je hlúposť, aby ľuďom za držanie niekoľkých gramov konopy hrozili tresty odňatia slobody, a pritom reklama na alkohol, ktorý je z mnohých hľadísk omnoho škodlivejší, bola legálna. Musíme dostať oblasť všetkých psychoaktívnych látok do jedného rámca a použiť ho na kontrolu všetkých možných zdravotných rizík spojených so životným štýlom,“ dodáva Mravčík.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
Poďakovanie za podporu konferencie patrí Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR, Zdravotní pojišťovně Ministerstva vnitra ČR, Všeobecnej zdravotnej poisťovni SR a spoločnostiam Tiscali Media, ALK, Ewing, EUC, AKESO, Sprinx, Národní sportovní agentuře a športovému klubu Dukla.
