Najväčšiu škodu na zdraví pri fajčení spôsobuje decht a najviac škodlivých látok sa pri spaľovaní uvoľňuje z cigaretového papierika. Odborníci sa preto pomaly prikláňajú k tomu, že ak niekto nedokáže alebo nechce prestať fajčiť klasické cigarety, bude pre neho zdravšie prejsť na alternatívne tabakové výrobky. Podobným smerom by sa mohli vydať aj štáty, ktoré by alternatívne tabakové výrobky napríklad menej zdaňovali. „Politika, ktorá bude viac podporovať menej škodlivé alternatívy a produkty, môže byť funkčná,“ potvrdzuje v rozhovore pre Zdravotnícky denník bývalý národný protidrogový koordinátor Jindřich Vobořil. Ten na poste koordinátora skončil na konci augusta tohto roka. Ďalej bude pôsobiť ako externý poradca vlády pre problematiku závislostí.

Aké druhy prevencie v oblasti závislostí vie zaistiť štát?

Ide o dosť širokú tému. Politika v oblasti prevencie musí fungovať v dvoch smeroch. Prvým z nich je informovanosť a práca s ľuďmi, ktorí sú v rizikovej skupine, alebo vo všeobecnosti informovať verejnosť o rizikách. V tomto prípade hovoríme o takzvanom soft opatrení, bez ktorého to nejde. Predstava, že štát len niečo zakáže a bude to fungovať, je pri závislostiach mylná. Závislosť je totiž ľudská potreba a bez práce s informáciami nie je možné čakať dobrý výsledok. Druhým smerom je model regulovaného trhu. V dejinách už boli otestované všetky možné postupy regulácie, od úplne voľného a neregulovaného trhu až po prohibíciu. Obe tieto polohy majú svoje rizika.

Čo v praxi funguje najlepšie?

Všetky dostupné dáta ukazujú, že v praxi dobre fungujú rozumné regulácie trhu, ktoré sú zamerané na reguláciu produktu ako takého, reguláciu jeho reklamy a reguláciu jeho dostupnosti. Pri dostupnosti má štát rôzne možnosti. Regulovať môžete cenovú, miestnu a časovú dostupnosť. V súčasnosti napríklad regulujeme aj to, že niektoré typy produktov sa nemôžu bez dane dávať ako darček. Patrí medzi ne napríklad alkohol a cigarety. Okrem toho sme zistili, že rôzne výrobky na trhu sa navzájom nahrádzajú a keď štát podporí menej rizikové výrobky, sú schopné do istej miery z trhu vytlačiť rizikovejšie výrobky. Tento fakt sme si dlho neuvedomovali a ukázali to až dáta z posledných rokov. Takže politika substitučného trhu, ktorá bude viac podporovať menej škodlivé alternatívy a produkty, môže byť funkčná. Musí to však byť uchytené komplexne.

Mohlo by vás zaujímať

Ako by mohla takáto politika vyzerať v praxi?

Napríklad, keď štát obmedzí reklamu na klasické cigarety a alternatívne tabakové výrobky. Zároveň povolí reklamu na farmaceutické výrobky, ktoré sú alternatívou pre klasické cigarety, ale obmedzí ich atraktivitu ako napríklad množstvom príchutí, gramážou a podobne. V tom momente sa výrobok stáva spotrebiteľsky nezaujímavý napriek tomu, že bude mať reklamu. Spotrebiteľ uvidí, že na rozdiel od klasickej cigarety bude v danom výrobku menší obsah nikotínu a pre fajčiara to nebude chutné. Pri podobnom postupe by alternatívne produkty nefungovali. Tabakové firmy, ktoré sa skôr pozerajú na spotrebiteľské chovanie než na to, že by to mohlo znižovať zdravotné riziko, prišli s alternatívnymi tabakovými výrobkami. Ide o niečo, čo je pre fajčiara chutné, blízke rituálom ako pri cigarete a čo má dostatočné množstvo nikotínu. A zrazu to začalo fungovať.

Keby štát menej reguloval alternatívne tabakové výrobky, prišiel by o značnú časť príjmov v rámci spotrebných daní. Môžu si podobnú reguláciu dovoliť aj menej ekonomicky zdatné krajiny?

Štát sa pozerá na výber daní a príjem len z roka na rok. Ak štát podporí substitučný trh menej rizikovými alternatívami, zníži sa výber dane. V Českej republike tvorí tabak až osem percent daňových príjmov. To je strašne moc, keďže existujú asi len štyri komodity, ktoré tvoria takmer desať percent príjmov štátneho rozpočtu. Nikomu sa preto nechce znižovať príjem štátneho rozpočtu. V dlhodobom horizonte by však štát ušetril v rámci výdavkov na zdravotníctvo, ale politici, ktorí sú pri moci, myslia len v horizonte volebného obdobia, ktoré trvá štyri roky. Voliči o tom nemajú dosť informácií, takže do toho politikov ani netlačia. Platí, že každý politik, ktorý by sa rozhodol menej zdaňovať alternatívne produkty a vyberie menej peňazí, si pod sebou podrezáva konár. Pretože do štátnej kasy by sa vybralo menej peňazí a pozitívne dôsledky by sa dostavili až za niekoľko rokov.

Pri regulácii sa tiež zrejme objavuje aj množstvo záujmových skupín, ktoré strážia svoje ekonomické záujmy. Ako sa vyznať v tom, čo je faktický argument a čo je len krytie záujmov?

Je to boj rôznych spoločností, v rámci ktorého je veľké množstvo záujmov. Sú medzi nimi, samozrejme, tabakové firmy. Donedávna mali monopol len štyri veľké tabakové spoločnosti, ale časom vzniklo viacero menších firiem. Do tohto boja vstúpil aj farmaceutický priemysel, ktorý má vlastné výrobky a svoju ideológiu. Aj Čína ako štát vyrába alternatívne výrobky. Vzniklo tak veľké množstvo produktov, smerov aj konkurencie. Vyznať sa potom v spleti, ktorý argument je správny a ktorý ovplyvnený, je naozaj náročné. Stále je málo ľudí, ktorí sa zaoberajú touto politikou tak dlho a tak podrobne, aby vedeli, že niektoré argumenty sú vyfabrikované. V Európe ide o jednotky ľudí. Do systému ešte zasahuje čierny trh s cigaretami, ktorý vie robiť legálne lobovanie. Majú prieskumy trhu, zaplatených odborníkov, lobistické firmy aj médiá. Úplne rovnako, ako firmy v rámci legálneho priemyslu.

Česko sa pri obmedzovaní fajčenia pod vašim odborným smerovaním vydalo cestou znižovania rizík závislostného chovania. Aké sú doterajšie skúsenosti?

Skúsenosť je taká, že to máme „pekne“ napísané na papieri, ale je hrozne ťažké to reálne uskutočniť. Po pandémii covidu vznikol veľký štátny dlh, ktorý je potrebné krotiť. Dlh sa preto stal väčšou prioritou než zdravie ľudí. Takže v návrhoch sa objavili aj obrovské nové spotrebné zdanenie alternatívnych výrobkov k cigaretám. Vláde som povedal, že po takomto kroku hrozí návrat k cigaretám, a tím pádom sa opäť zvýši chorobnosť obyvateľstva a štát bude musieť opäť utrácať na zdravotných a sociálnych nákladoch. Na to som dostal otázku, že kde teda ušetríme a my to vyššie zdanenie škrtneme. Ale takto to nefunguje. Ušetriť sa dá na zdravotnom poistení, ale to napríklad nie je súčasťou štátneho rozpočtu. Hádali sme sa o tom, či cigarety majú byť drahšie než alternatívy, alebo naopak. Prvé návrhy smerovali k tomu, že alternatívy mali byť drahšie než cigarety. Nakoniec sa urobil kompromis na základe debaty a toho, čo je napísané v akčnom pláne vlády. Ešte nás čaká dlhá cesta, než to bude mať reálny výsledok. Podarilo sa mi tak zastaviť úplnú katastrofu, kedy by cigarety boli lacnejšie ako alternatívy.

Budú niekedy alternatívne výrobky viac zvýhodňované?

Funguje tam toľko záujmov, že kým sa návrh z papiera pretaví do reality, bude to trvať mnoho ďalších rokov. Už v súčasnosti pritom vidíme pokles srdcových a pľúcnych chorôb. S tým si poradil trh sám, ale bál som sa, že tlak rôznych záujmov spôsobí zvrat. Výsledkom doterajšej práce je, že sa podarilo zastaviť vyššie zdanenie alternatívnych výrobkov a že nie sú drahšie ako klasické cigarety. Tlak na to, že by mali byť menej zdaňované cigarety sú však v rôznych častiach sveta. Bohužiaľ v tom zohráva úlohu aj Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) a Európska komisia, pretože sú ideologické.

Slovenská odborná spoločnosť praktických lekárov z Česka prevzala odporučenie týkajúce sa fajčenia a uplatňovania princípu znižovania rizík. Aké kroky by ste v oblasti harm reduction Slovensku v súčasnosti odporučil?

Bolo by dobré, kedy sme sa v Európe pokúsili podporiť zmenu smerom k alternatívam tak, ako to urobilo Spojené kráľovstvo. Treba hľadať možnosti, ako benefitovať poistencov za chovanie, ktoré smeruje k znižovaniu rizika. Môžu to byť napríklad kúpele alebo vrátenie časti zaplatených odvodov. V Británii zadarmo dávali ľuďom na nejaký čas alternatívne tabakové výrobky. V súčasnosti sú už možnosti, ako kontrolovať z dychu a krvi, či človek naozaj prešiel z klasických cigariet na alternatívne výrobky. Okrem toho by bolo užitočné, keby boli bonifikovaní aj lekári za to, že s pacientom urobia rozhovor o škodlivosti fajčenia a o možných alternatívach. Lekár by potom mohol byť odmeňovaný, keby sa napríklad časť pacientov zapojila do programu odvykania alebo prechodu na substitučné výrobky. V krajine zároveň musí byť dostupná sieť liečby a prevencie. Ľudia musia byť informovaní.

Funguje niečo podobné v Česku?

V krajine máme viac ako dva milióny fajčiarov a za rok len 4 000 z nich vyhľadá nejaký druh liečby. V ponuke robíme niečo zle. Pri dnešných možnostiach telemedicíny a online poradenstva by sme sa mali zamyslieť nad rýchlejšou možnosťou informovanosti pre fajčiarov. Ľudia sú často zmätení a pýtajú sa ma, či sú alternatívne výrobky menej rizikové. Počuli o tom, že to nie je pravda. Z časti za to môže aj kampaň farmaceutických spoločností, ktoré boli proti tomu. Na trhu však máme aj farma výrobky, ktoré sú liečivom a keď sa pozrieme na ich zloženie, je takmer rovnaké ako pri alternatívnych tabakových výrobkoch. Okrem iného je potrebné aj investovať peniaze do skúmania spotrebiteľského chovania a monitoringu skupiny spotrebiteľov.

Čo konkrétne by mohol štát získať monitoringom spotrebiteľského chovania?

Dnes vieme, že existujú skupiny ľudí, ktorí sú z pohľadu závislostí zraniteľnejší. Ide o takých, ktorí pracujú manuálne, majú menšie príjmy, horšie jedlo a nápoje či nemajú prístup k možnostiam zdravého životného štýlu. Často nešportujú kvôli tomu, že sú unavení z práce a ešte aj fajčia. Dôvodom je tak informovanosť a práca s rôznymi skupinami. Na prácu, voľný čas či jedlo a nápoje by sa mohol pýtať napríklad lekár. Na základe odpovedí by im mohol dať odporúčanie alebo aj jednoduchú brožúrku, kde bude napríklad riziko fajčenia jednoducho vysvetlené. Podobné veci nie sú extra finančne náročné, ale fungujú.

Na Slovensku je fajčenie bagatelizované a skôr sa rieši závislosť na alkohole. Dôsledky si pritom ľudia uvedomujú. Ako je to v Česku?

Fajčiari vedia o rizikách fajčenia, ale tiež tento problém bagatelizujú. Ale už niekoľko rokov u nás rastie tlak na informovanosť o fajčení. Máme niekoľko odborníkov, ktorí o tom hovoria v médiách a tie sa tomu venujú. Aj podpora médií je v tomto smere dôležitá.

Kto by mal zastrešovať informovanosť verejnosti?

Vždy by to mali byť rešpektovaní odborníci, ktorí to vedia povedať jednoduchým jazykom. Môže ísť o lekárov či odborníkov, ktorí majú rešpekt a sú schopní sprostredkovať informáciu bez odsudzovania či moralizovania. Proste predajú správu o tom, čo vlastne spôsobuje fajčenie a aké sú možnosti. Ľuďom to možno prináša oddych a uvoľnenie, ale poďme sa pozrieť a skúmať, ktoré produkty sú menej rizikové, ak niekto s fajčením klasických cigariet nevie prestať. Hľadať spôsoby, ako nikotín dostať do tela bez toho, aby spôsoboval také výrazné problémy. Dnes už vieme, že najväčšiu škodu pri fajčení spôsobuje decht a najviac škodlivých látok sa pri spaľovaní uvoľňuje z cigaretového papierika.

Odborníci pri koncepte Harm reduction ako príklad dobrej praxe uvádzajú Švédsko. Aké krajiny sa ešte vydali podobnou cestou a funguje im to?

Napríklad Japonsko. Pre tamojších ľudí je dôležité, čo povie vláda a nie sú voči tomu skeptickí. Množstvo z nich pritom vo veľmi krátkej dobe prešlo pri fajčení na alternatívne výrobky. Dopomohla k tomu štátna kampaň, ktorá hovorila o tom, že keď niekto fajčí, ubližuje svojmu okoliu. Nie len sebe, ale aj svojej rodine, kolegom či priateľom. Ich výskum potom ukázal, že ľudia sa nechceli vzdať nikotínu, ale štát im ukázal menej rizikové alternatívy. Paradoxom je, že Japonsko má svoju vlastnú tabakovú spoločnosť, ktorá má na trhu monopol. Väčšina ľudí však prešla na alternatívne produkty, ktoré štátna firma nevyrába. Japonsko sa tak rozhodlo, že najpodstatnejší nie je príjem, ale zdravie ľudí. Ešte by som možno spomenul Britániu, kde lekári rozdávali fajčiarom elektronické cigarety. Snáď sa podobné príklady krajín objavia aj v našom stredoeurópskom priestore.

Vidíte aj na Slovensku a v Česku politickú vôľu k tomu, aby sa v nich zaviedli podobné politiky?

Zhodneme sa na tom na odbornom fóre. Počúvam to aj z prostredia zdravotných poisťovní, ktoré majú svoju silu. Keď sa rozhodnú, že to je dôležité, majú nezávislé nástroje na to, aby urobili nejakú zmenu. Podľa mojej skúsenosti platí, že kým nie sú politici pod tlakom a budete sa s nimi rozprávať odborne, tak sa im podobné opatrenia páčia. Sľubujete im rýchle a dôležité zmeny pre štát a jeho obyvateľov. Akonáhle však niekto príde so zmenou zákona o spotrebnej dani, o reklame alebo o modeloch predaja či dostupnosti, politici sa dostanú pod obrovský tlak rôznych lobistických skupín. Často ani nevedia, kto s nimi hovorí a za koho. Napríklad mňa kontaktoval nejaký človek so zámienkou toho, že je otec a jeho syn užíva nikotínové vrecúška. Volal mi ráno, na obed aj večer. Nakoniec som z neho dostal, že je to len zámienka a že pracuje pre lobistickú firmu, ktorá zastupuje záujem farma priemyslu.

Takže aj vy cítite tlak lobistických skupín?

Neustále. Zažil som už vyhrážky, presvedčovanie, prehováranie aj ponuky. Je to nekonečné a z rôznych strán. Na vyhrážky kašlem, ale mrzí ma, že neviem vrcholných politikov presvedčiť o tom, že niektoré útoky sú zaplatené. Zrazu sa objaví napríklad mediálna kampaň, ktorá má perfektne nachystanú grafiku a zaplatené články na moju adresu. Vtedy nedokážem kabinet premiéra presvedčiť, že to nie je emócia, ale zaplatená kampaň. Zrejme ju financuje nejaká časť priemyslu, ktorá si tak stráži svoje ekonomické záujmy. Ja sedím na biznise, ktorý v Česku voláme bilión dvesto miliárd českých korún. Nie je možné si myslieť, že keď niečo navrhnem, tak druhá strana bude sedieť a čakať, čo jej spadne z neba. Každý by bol aktívny a chránil by si svoj biznis. Do istej miery je to aj legitímne, ak tie firmy používajú legálne nástroje. To, že používajú neetické pod pásovky, to už je druhá vec. V tejto politike však nie je možné sa vyhnúť tlaku.

Miroslav Homola