Ministerstvo zdravotníctva pod vedením Zuzany Dolinkovej (Hlas-SD) predstavilo nové definovanie minimálnej siete ambulancií špecialistov. Jeho ambíciou je riešiť reálne a vážne problémy súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Pôvodne sa predpokladalo, že nový normatív bude predstavený ešte počas minuloročného leta. Ambulantní poskytovatelia už vtedy upozorňovali, že absencia nového definovania siete zhoršuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre pacientov. Sieť by mala byť po novom definovaná na základe určených parametrov s každoročným prehodnocovaním a vyhodnocovaním. Posilniť by sa mala aj úloha samosprávnych krajov pri tvorbe verejnej optimálnej siete. Zdravotnícke organizácie chcú do zákona dostať povinné poplatky. Samosprávne kraje zase žiadajú o úpravu kompetencií. V pripomienkach sa objavili aj vážne nedostatky.
Ešte pred dvomi rokmi prišlo k úprave verejnej minimálnej siete ambulancií všeobecných lekárov a pediatrov. Nového normatívu sa teraz dočkali aj ambulancie špecialistov. Pôvodne sa pritom predpokladalo, že bude predstavený počas minuloročného leta. Medzitým sa však viackrát zmenilo vedenie ministerstva zdravotníctva a tiež vláda.
Rezort zdravotníctva nakoniec v polovici tohto leta predložil do pripomienkového konania návrh novely zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch a stavovských organizáciách v zdravotníctve. Novela by mala zaviesť nový spôsob definovania verejnej optimálnej siete poskytovateľov špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti a poskytovateľov inej špecializovanej ambulantnej starostlivosti.
Aktuálne nastavenie minimálnej siete podľa ministerstva nedáva možnosť identifikovať, predvídať, kvantifikovať ani lokalizovať problém nedostatku lekárov a iných zdravotníckych pracovníkov v špecializovaných ambulanciách. „Zdôvodnenie potreby prehodnotenia súčasného spôsobu definovania verejnej minimálnej siete sa opiera o skutočnosť, ktorou je potreba zvýšiť odolnosť a pripravenosť ambulantného sektora a jeho posilnenie vzhľadom na očakávaný dopad starnutia populácie a následne rastúci dopyt po zdravotnej starostlivosti v špecializovaných ambulanciách,“ uvádza ministerstvo zdravotníctva v dôvodovej správe.
Minimálna sieť ambulancií po novom
Verejná minimálna sieť poskytovateľov špecializovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti je stanovená nariadením vlády z roku 2008. Obsahuje minimálny počet lekárov špecialistov v príslušnom medicínskom odbore a regióne, ktorých musí mať každá zdravotná poisťovňa zazmluvnených. Tie však už nezodpovedajú skutočnému dopytu pacientov po zdravotnej starostlivosti. Populácia starne, inak sa vyvíja aj chorobnosť a mení sa aj medicína. Preto je aj väčší dopyt napríklad po špecializovaných vyšetreniach alebo starostlivosti.
Po novom by sa mala sieť definovať na základe určených parametrov s každoročným prehodnocovaním verejnej optimálnej siete a vyhodnocovaním jej naplnenia zo strany zdravotných poisťovní Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS). Optimálna sieť má byť definovaná na úrovni starostlivosti poskytovanej v ambulancii v jednotlivých odbornostiach, nie na úrovni odborov alebo certifikovaných pracovných činností.
Posilniť by sa mala aj úloha samosprávnych krajov pri tvorbe verejnej optimálnej siete. Tie získajú právomoc navrhovať úpravy vo forme zvýšenia alebo zníženia optimálnej kapacity verejnej optimálnej siete podľa terénnych znalostí a špecifík v regióne. Už v súčasnosti môžu vydávať povolenia alebo schvaľovať ordinačné hodiny. Podľa rezortu by tak mali aj priamo koordinovať sieť, lebo sú tým prvým kontaktným miestom pre nového lekára so záujmom o zriadenie ambulantnej praxe.
Do verejnej optimálnej siete sa bude počítať len takzvaná verejne dostupná ambulancia. Ide o takú, ktorá plní účel prvého kontaktu v špecializovanej ambulancii na základe odporúčania. Napríklad ak ambulancia vyšetruje pacientov prevažne na základe výmenného lístka, bude sa brať ako verejne dostupná ambulancia. Také ambulancie, ktoré sú napríklad prevádzkované v nemocniciach, poskytujú napríklad predoperačné vyšetrenia a pacienta nevyšetria na základe výmenného lístka, nebude sa považovať za verejne dostupnú ambulanciu. „Rozhodnutie, či poskytovateľ bude prevádzkovať ambulanciu ako verejne dostupnú alebo nie verejne dostupnú, je na slobodnom rozhodnutí poskytovateľa,“ tvrdí rezort s tým, že to pre nich nebude mať vplyv na rozdelenie financií. Ambulancie by mali byť evidované v špeciálnom registri.
Optimálna kapacita v súčasnosti stanovuje minimálny počet lekárskych miest a nie optimálny počet, pričom zohľadňuje mernú jednotku lekárske miesto. To by sa malo zmeniť tak, že do počtu v rámci siete sa bude počítať samotná ambulancia s 30-timi ordinačnými hodinami, nie počet lekárov. Podľa ministerstva prax ukázala, že nie je systémovo zabezpečené prepojenie, aby poskytovateľom nahlásený údaj o výške lekárskeho miesta zodpovedal rozsahu schválených ordinačných hodín. Zachovaná zostane aj povinnosť zdravotných poisťovni uzatvoriť zmluvu s poskytovateľmi tak, aby bola naplnená minimálna sieť ambulancií.
Poplatky a nesprávne definície
Pripomienkové konanie k návrhu sa bolo ukončené ešte v druhej polovici augusta tohto roka. Celkovo sa v ňom objavilo 816 pripomienok, z ktorých bolo 227 zásadných. Tie patrili najmä zdravotníckym organizáciám, samosprávnym krajom, ale aj ministerstvám a štátnym zdravotníckym inštitúciám.
Zdravotnícke organizácie, združené v Asociácii zamestnávateľských zväzov a združení (AZZZ), napríklad ministerstvu navrhujú, aby bol v legislatíve zavedený poplatok desať eur pri každej návšteve poskytovateľa ambulantnej zdravotnej starostlivosti. „Dôvodom sú pretrvávajúce problémy s financovaním zdravotnej starostlivosti, pričom je nevyhnutné uvažovať o získaní iných zdrojov financovania a účasti pacienta na ňom,“ myslia si zdravotnícke organizácie. Okrem toho navrhujú, aby sa pri sieti nerozlišovala len primárna, ale aj takzvaná špecializovaná gynekologická ambulancia, ktorá je zameraná na sterilitu, onkodiagnostiku či chronické gynkekologické diagnózy. Sem prichádzajú pacientky od primárnych gynekológov.
Podľa AZZZ ministerstvo nesprávne definovalo aj to, čo je verejne dostupná ambulancia. „Pod verejne dostupnou ambulanciou rozumieme každú ambulanciu, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť hradenú z verejného zdravotného poistenia na základe platnej zmluvy minimálne s jednou zdravotnou poisťovňou,“ uvádzajú zdravotnícke organizácie v pripomienke. Definícia rezortu by vylučovala ambulancie v poliklinikách pri nemocniciach, ktoré tvoria najmä v regiónoch významné percento dostupných špecializovaných ambulancii. Podľa AZZZ riešia aj krátkodobo poskytujúcu starostlivosť. „Ak je zámerom sprístupniť občanovi ambulantnú starostlivosť, tak sa nemôže strácať komplexnosť poskytovania zdravotnej starostlivosti,“ vysvetľujú zdravotnícke organizácie s tým, že v návrhu chýbajú jasné postupy, aké kroky nastanú, ak je málo ambulancii, alebo keď ich bude veľa v danej odbornosti.
Zdravotnícke organizácie poukázali aj na to, že návrh siete ambulantných poskytovateľov treba dopracovať aj v iných smeroch. Podľa nich je návrh kontroverzný pre nemocnice, pretože môže spôsobiť odliv lekárov z nemocníc do ambulantnej sféry, čo by mohlo ohroziť aj plnenie personálnych podmienok optimalizácie siete nemocníc.
Kraje chcú upraviť kompetencie
Keďže by mali mať pri tvorbe siete slovo aj samosprávy, v pripomienkach sa objavili aj ich výhrady. Banskobystrický samosprávny kraj (BBSK) napríklad navrhuje preniesť kompetenciu vydávania povolení pre všetky nemocnice na ministerstvo zdravotníctva, kompetenciu vydávania povolení pre všetky ambulancie na samosprávne kraje a pokiaľ pôsobí poskytovateľ vo viacerých samosprávnych krajoch, mal by podľa BBSK povolenie vydávať každý samosprávny kraj sám. Aktuálne ho vydáva rezort zdravotníctva.
Krajom by mala pribudnúť aj povinnosť zverejňovať výsledky stavu optimálnej siete ÚDZS, vrátane ich priebežnej medziročnej aktualizácie a ďalšieho dopĺňania údajov v podobe prípadnej podpore či iných benefitoch pri otvorení novej ambulancie. „Máme však za to, že ak aj v kraji chýbajú ambulancie, ich určený obvod je samosprávnym krajom automaticky prerozdelený medzi existujúcich poskytovateľov tak, aby bola zabezpečená riadna zdravotná starostlivosť pre všetkých obyvateľov s trvalým alebo prechodným pobytom v dotknutom území. Z uvedeného dôvodu nie je možné zverejňovať informáciu o voľnom obvode pre budúceho možného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti,“ tvrdí v pripomienke Banskobystrický kraj.
Čo sa týka zverejňovania informácie o prípadnej finančnej podpore alebo inej výhode vo vzťahu k chýbajúcim ambulanciám, samosprávny kraj podľa BBSK nie vždy disponuje takýmito informáciami a zároveň nemusia byť aktuálne. „Tiež nie je zrejmé, ako budú riešené prípadné nároky poskytovateľov z takto zverejnených informácií, či zodpovednostné vzťahy pre prípad nedodržania deklarovaných podmienok a výhod. Preto navrhujeme uvedené vypustiť bez náhrady a informovanie ponechať na báze dobrovoľnosti,“ uvádza kraj.
Košický kraj v pripomienkach navrhuje k ministerstvu zdravotníctva a zdravotnej poisťovni zakotviť právo namietať pri vyhodnocovaní siete aj pre samosprávny kraj. „Prípadné nedostatky vo vyhodnocovaní stavu siete môžu negatívne ovplyvniť dostupnosť zdravotnej starostlivosti na území kraja. Samosprávny kraj má vedomosť o reálnych podmienkach príslušného územia, môže teda prinajmenšom rovnako efektívne ako ministerstvo zdravotníctva a zdravotné poisťovne upozorňovať na prípadné nedostatky vo vyhodnocovaní siete,“ myslí si Košický kraj.
Nová sieť bude mať vplyv na rozpočet
Nová minimálna sieť si tiež podľa odhadov vyžiada aj dodatočné náklady, ktorú odkroja zo štátneho rozpočtu. Na budúci rok by mali výdavky stúpnuť o 600-tisíc eur, o rok neskôr sa vyšplhajú na 9,8 milióna eur, v roku 2027 sa odhadujú na 22,8 milióna eur a v roku 2028 zase na 41,5 milióna eur. Ministerstvo financií však v pripomienkach upozornilo, že tieto vplyvy nie sú kryté. „S materiálom, z ktorého bude vyplývať nekrytý vplyv, nebude možné súhlasiť. Žiadame všetky negatívne vplyvy vyplývajúce z návrhu zákona zabezpečiť v rámci schválených limitov dotknutého subjektu verejnej správy, bez dodatočných požiadaviek na rozpočet verejnej správy,“ upozorňuje rezort financií.
Rezort zdravotníctva pri odhadoch nákladov vychádzal z toho, že optimálna sieť počíta s 8 258 ambulanciami. Stopercentnú naplnenosť siete chce ministerstvo dosiahnuť za desať rokov. „Krivka časového rozloženia plnenia verejnej optimálnej siete do roku 2035 bola nastavená s ohľadom na dva faktory – priemerný ročný počet absolventov príslušných špecializačných odborov, ktorých absolventi sú odborne spôsobilí poskytovať zdravotnú starostlivosť v príslušných špecializovaných ambulanciách a odhad percenta absolventov, ktorí si vyberú svoje pracovné pôsobenie v ambulantnom sektore z celkového priemerného ročného počtu absolventov,“ uvádza ministerstvo zdravotníctva.
Návrh novej minimálnej siete teraz musí prejsť hodnotením pripomienok. Niektoré potom ministerstvo môže zapracovať a novelu upraviť. Ministerka Dolinková ju potom bude predkladať na rokovanie vlády. Ak bude návrh schválený kabinetom, poputuje na rokovanie parlamentu. Tam zaň musí hlasovať minimálne 76 poslancov. Ak návrh prejde týmto legislatívnym procesom a novelu podpíše aj prezident, novinky majú začať platiť od začiatku budúceho roka.
Miroslav Homola
