Národný program duševného zdravia slovenská vláda schválila na konci augusta tohto roka spolu s akčným plánom na roky 2024 až 2030. Zahŕňa oblasti osvety, prevencie, legislatívnych zmien aj návrhov na zriadenie nových prvkov v poskytovaní starostlivosti o duševné zdravie. Obsahuje zámery na analyzovanie podmienok a situácie, výskum aj vzdelávanie odborníkov, ktorí poskytujú služby v oblasti duševného zdravia. Odborníci v starostlivosti o psychiku v odpovediach pre Zdravotnícky denník ocenili jeho komplexnosť, zameranie na psychické zdravie mladých ľudí či návrh zriadiť rodinné a komunitné centrá starostlivosti. Avšak kritizujú, že na realizáciu programu nie sú vyčlenené dostatočné prostriedky a nefunguje ani spolupráca štátnych inštitúcií a ďalších aktérov.
„Je naozaj široko koncipovaný, čo sa môže javiť aj ako pozitívny znak, ale všeobecné definovanie niektorých kapitol môže byť aj zavádzajúce a na prekážku jeho realizácii,“ povedala o Národnom programe duševného zdravia predsedníčka Slovenskej psychoterapeutickej spoločnosti Zita Michlerová. Program hneď v úvode deklaruje, že „určuje konkrétne opatrenia vedúce k zlepšeniu poskytovaných služieb a zvýšeniu ich dostupnosti i kvality“, s čím však nesúhlasí ani prezident Slovenskej psychiatrickej spoločnosti Michal Patarák. „Národný program je skôr o vízii, celkovom integračnom a komplexnom smerovaní, hodnotách v oblasti starostlivosti o psychické zdravie a o tom, ako vlastne psychické zdravie chápať, nie je však o konkrétnych krokoch alebo algoritmoch, ako tieto vizionárske ciele dosiahnuť,“ upozorňuje. „Je to pekný a pomerne obsažný dokument o stave starostlivosti o psychické zdravie na Slovensku a podáva víziu jej budúcnosti, podľa mňa značne idealistickú, nadnesenú a nadýchanú, skôr všeobecnú ako konkrétnu, ale nemožno s ňou nesúhlasiť,“ zhodnotil Patarák. Národný program pripravila Rada vlády SR pre duševné zdravie, zložená zo zástupcov relevantných rezortov, odbornej komunity aj pacientskych organizácií. Už v úvode programu zdôrazňuje, že „z úrovne štátu je nevyhnutné, aby program bol akceptovaný ako priorita a sústavným financovaním aktivít programu bola zabezpečená jeho vykonateľnosť a udržateľnosť.“ Upozorňuje, že treba rešpektovať skutočnosť, že finančná návratnosť programu nie je okamžitá.
Rodinné poradne, stacionáre a komunitná starostlivosť
Mnohé kapitoly programu sa venujú duševnému zdraviu detí a mládeže, čo je podľa psychologičky Michlerovej pozitívne. Odborníkov na duševné zdravie pre túto vekovú kategóriu je totiž dlhodobo kritický nedostatok. „Pozitívne sa javí aj snaha nadrezortne riešiť komplexné poradensko-psychologické služby pre oblasť rodiny – rodinné poradne,“ hovorí Michlerová. Má sa zriadiť sieť takýchto poradní. Národný program duševného zdravia ako žiadaný výstup ešte v tomto roku a nasledujúcich rokoch uvádza pripravený a implementovaný Národný projekt Rodinné poradne a zriadenie prvých poradní. Úlohe sa venuje Ústredie práce, sociálnych vecí a rodiny. Ústredie uvádza, že hlavným cieľom národného projektu je prispieť k systémovému riešeniu v oblasti prevencie duševných chorôb, posilneniu vzťahov v rodine a medzigeneračnej komunikácie utvorením podmienok pre rozvoj poskytovania odborného, najmä psychologického poradenstva pre jednotlivcov, páry a rodiny pri riešení problémov v rodine, manželstve a medziľudských vzťahoch.
Ako novinka, o ktorej sa však už dlho hovorí, sa v národnom programe objavuje návrh legislatívne upraviť zriadenie psychologických stacionárov ako nového typu zdravotníckeho zariadenia. „Cieľom deinštitucionalizácie je eliminovať umiestňovanie ľudí do ústavnej starostlivosti a nahradiť ho komunitnou formou starostlivosti, prostredníctvom denných stacionárov, psychosociálnych centier, špecializovaných centier a systému psychosociálnej podpory v oblasti duševného zdravia centralizovanej okolo ľudí so zažitou skúsenosťou a ich príbuzných,“ uvádza národný program. Ministerstvo zdravotníctva by malo analyzovať podmienky vykonávania psychiatrickej starostlivosti komunitnou formou podľa platnej legislatívy a určiť, aké budú potrebné právne úpravy. V druhom kvartáli roku 2025 má rezort podľa programu predložiť legislatívny návrh na definovanie, medzirezortné uznanie a vykonávanie osobitnej formy starostlivosti o duševné zdravie prostredníctvom zdravotníckeho zariadenia, ktoré bude koordinovať a integrovať rôzne formy starostlivosti. Zita Michlerová povedala, že by to mohlo priniesť do systému nový prvok v starostlivosti o duševné zdravie. Za pozitívne považuje aj návrhy na zabezpečenie starostlivosti o duševné zdravie pre odborníkov, ktorí takúto starostlivosť poskytujú ostatnej populácii. Tiež návrhy týkajúce sa vzdelávania odborníkov.
Program chce aj osvetu a destigmatizáciu
Národný program ako svoje kľúčové ciele do roku 2030 uvádza napríklad vytvorenie nadrezortného systému koordinácie prevencie a skorej intervencie, zabezpečenie dostupnosti poskytovaných multidisciplinárnych služieb starostlivosti vo všetkých regiónoch Slovenska, zabezpečenie rovnakej úrovne ich kvality, vytvorenie mapy služieb a cesty pacienta alebo klienta, pravidelnú realizáciu preventívnych programov či destigmatizáciu a inklúziu osôb s psychickými poruchami a závažnými somatickými ochoreniami. „Hlavnými prioritami reformy je väčšia zameranosť na primárnu prevenciu a včasnú intervenciu pre všetkých. Zvláštnu pozornosť je potrebné venovať zraniteľným skupinám obyvateľstva, ktorými sú najmä deti, seniori, znevýhodnené osoby, nezamestnaní, deti v náhradnej rodinnej starostlivosti, národnostné menšiny, migranti, aby sa predišlo ich stigmatizácii. Treba podporovať inklúziu a integráciu pre ľudí so špecifickými potrebami, aby sme im pomohli zaradiť sa do bežného života a nájsť zmysluplné miesto v ňom,“ konštatuje národný program.
Okrem toho sa venuje témam osvety o duševnom zdraví, výskumu, štandardných postupov v starostlivosti o psychiatrických pacientov, financovaniu a vyhodnocovaniu kvality starostlivosti. Tiež rešpektovaniu ľudských práv počas liečby, prenosu inovácií do praxe a má sa vytvoriť komplexná databáza zariadení, ktoré poskytujú služby v oblasti duševného zdravia.
Gestormi jednotlivých úloh sú ministerstvá zdravotníctva, práce alebo školstva a na plnení majú spolupracovať s neziskovými organizáciami, linkami pomoci, úradom na ochranu osobných údajov, profesijnými komorami psychológov a sociálnych pracovníkov, odbornými spoločnosťami a pacientskymi organizáciami, zdravotnými poisťovňami a ďalšími aktérmi. „Nadrezortná spolupráca by mala prispieť k dostupnej zdravotno-sociálnej starostlivosti pre ľudí, ktorí ju potrebujú,“ uviedli autori programu.
Majú na tom odborníci robiť zadarmo?
Podľa psychologičky aj psychiatra bude pre úspešné naplnenie programu kľúčová spolupráca a koordinácia spomínaných ministerstiev, ktorých sa dotýka problematika duševného zdravia. „Problematika je multidisciplinára. Komunikácia a vzájomná dohoda sa javí z hľadiska realizácie programu ako zásadná a ako poznám z minulosti okolnosti vzájomnej kooperácie jednotlivých ministerstiev, môže v realizácii programu predstavovať vážne riziko,“ poznamenala predsedníčka psychoterapeutickej spoločnosti. Taktiež sa obáva „značnej finančnej poddimenzovanosti jednotlivých kapitol“. Kritizuje, že v mnohých kapitolách národného programu akoby sa jeho autori spoliehali na dobrovoľnú prácu odborných spoločností, stavovských organizácii a neziskových organizácií.
Aj prezident psychiatrickej spoločnosti by očakával, že deklarovaná prioritizácia psychického zdravia sa prejaví adekvátnym financovaním. To však podľa neho nie je realita: „Psychické zdravie zápasí o zvýšenie financovania s inými sektormi zdravotníctva, školstva a sociálnych vecí, financovanie teda bude veľkým problémom. To, čo by dalo veci do pohybu, je podľa mňa jasné posunutie psychického zdravia vyššie v hierarchii potrieb na Slovensku, aby to nebolo len deklarované, ale naozaj vytýčené ako cieľ. Chce to záväzok zo strany slovenskej vlády, sústredené kroky v zmysle reformy v oblasti starostlivosti o psychické zdravie, koordináciu v rukách konkrétnych za ňu zodpovedných ľudí a adekvátnu finančnú podporu.“
Patarák podotkol, že zlepšenie psychického zdravia ľudí sa nedá financovať iba z grantov, podpory Európskej únie či nejakých kúskov z Plánu obnovy a odolnosti. „Chce to naozaj vyčlenenie samostatného balíka z rozpočtu,“ tvrdí. Z plánu obnovy bola alokovaná suma 7,8 milióna eur na budovanie psychiatrických stacionárov a 6,5 milióna eur na stacionáre so psychosociálnou rehabilitáciou. „Rekonštruujú sa budovy, nakupuje sa materiálno-technické vybavenie, niečo sa deje, avšak celkovo je to skôr veľké sklamanie. Mnohé projekty zlyhali už vo fáze prípravy,“ hovorí psychiater.
Klinická psychologička Michlerová upozorňuje, že európske fondy a dotácie z Programu Slovensko 2021-2027, na ktoré Národný program duševného zdravia často odkazuje, do systému nemusia vôbec prísť, lebo subjektom, ktoré o ne žiadajú, nemusia byť pridelené. Získanie týchto finančných prostriedkov je často administratívne limitované jednotlivými ministerstvami a psychoterapeuti podľa ich predsedníčky majú skúsenosti s tým, že napríklad pri žiadostiach o refundáciu vzdelávania rezort zdravotníctva nastavil podmienky, ktoré boli pre väčšinu žiadateľov nesplniteľné.
Reforma neexistuje
„Národný program duševného zdravia je len hodnotový dokument, ktorý poukazuje na potreby a vytyčuje všeobecné a vzdialené ciele. To je v poriadku, pretože tie by niekde mali figurovať a svietiť. Ale to, že máte svetlo, iba znamená, že môžete začať pracovať. A tu je presne ten problém – kde sú tí ľudia, ktorí to majú robiť?“ pýta sa psychiater Patarák. Na problém s nedostatkom financií a personálu v sektore poukazoval už v rozhovore pre Zdravotnícky denník v marci 2023. Podobné programy si podľa neho vyžadujú konkrétne vyčlenené osoby, ktoré intenzívne pracujú v oblasti psychického zdravia.
Ministerstvo zdravotníctva a Slovenská psychiatrická spoločnosť v júni 2022 podpísali Memorandum o spolupráci pri realizácii reformy starostlivosti o duševné zdravie, ktoré presne opisuje základné formy a parametre spolupráce aj záväzky zmluvných strán. Ale hoci je tento dokument iba dva roky starý, podľa Pataráka sa naň už zabudlo. Hovorí, že zo strany ministerstva nebolo ani započaté napĺňanie memoranda.
Podľa psychiatra tak reforma starostlivosti o duševné zdravie v súčasnosti neexistuje. Ostali z nej veľmi hodnotné dokumenty ako koncepcie zdravotnej starostlivosti v odboroch psychiatria, detská psychiatria a medicína závislostí, uverejnené vo vestníku Ministerstva zdravotníctva SR. Taktiež Koncepcia humanizácie ústavnej zdravotnej starostlivosti v odbore psychiatria a publikácia Základné princípy reformy psychiatrickej starostlivosti na Slovensku od hlavnej odborníčky ministerstva zdravotníctva pre psychiatriu Ľubomíry Izákovej a kolektívu z roku 2022. „Ale v súčasnosti to nie je nič, len papier. A ani nebude, ak sa naozaj rezorty nezomknú, vec reformy sa nezačne koordinovať a financovať, ak sa nezačne reformovať zdravotníctvo ako celok a meniť prístup poisťovní. Bez tohto nebude reformy,“ zdôraznil Patarák.
Myslí si, že odborné spoločnosti, psychiatri a psychológovia by mali mať priamy vplyv prostredníctvom užšieho kruhu ľudí na to, čo sa v ministerskej dielni pripravuje a stanovovať nevyhnutné méty toho, čo je potrebné a nevyhnutné. „Doterajšia spolupráca rozhodne nemá takúto podobu. Musí to byť horúca linka a musí to byť činnosť, za ktorú sú daní ľudia aj adekvátne odmeňovaní, aby boli ochotní venovať tejto práci vytrvalé úsilie a dostatočný čas mimo svojich klinických úloh,“ pripomenul.
Situácia je podľa neho krízová a tak vyžaduje krízové riešenia. „Teraz by sme sa už mali prestať hrať na kompetencie a formálne prekážky, teraz by sme mali nastaviť dočasný krízový chod v psychiatrickej a pedopsychiatrickej starostlivosti a vyčleniť miesta na starostlivosť o rizikové skupiny a urgentných pacientov,“ povedal Patarák. Alarmujúci je predovšetkým stav detskej psychiatrie. Na svojom blogu upozornil na to, že na celom Slovensku je asi 100 akútnych pedopsychiatrických lôžok na zhruba 1 400 000 detí v krajine. Detská psychiatrická liečebňa je v krajine len jedna, v obci Hraň v okrese Trebišov. Psychiater dodal, že zároveň s krízovými opatreniami je potrebné pracovať aj na štrukturálnych riešeniach, ktoré musia integrovať psychiatrickú a sociálnu starostlivosť.
Ukazovatele kvality starostlivosti sú zle nastavené
Národný program duševného zdravia nespomína plány nejako zmeniť spôsob preplácania výkonov, ale ak podľa prezidenta psychiatrickej spoločnosti do systému neprídu nové vstupy, problémy ako odzmluvňovanie psychiatrov a psychoterapeutov od zdravotných poisťovní a dlhé čakacie lehoty u tých, hradených z poistenia, budú pokračovať a kríza sa ešte viac prehĺbi. Aby bol systém finančne efektívny, podľa Pataráka treba uvažovať o diferencovaní platieb podľa typu lôžka (teda či ide o akútne alebo doliečovacie lôžko), náročnosti starostlivosti, času hospitalizácie a jej cieľa. Taktiež by sa hospitalizácia nemala preplácať podľa toho, koľko je obsadených lôžok, ale podľa realizovaných výkonov, k čomu je potrebný katalóg výkonov.
Michal Patarák podotkol, že z hľadiska psychiatrie je otázne, čo má veľká nemocničná reforma – optimalizácia siete nemocníc a kategorizácia ústavnej zdravotnej starostlivosti vlastne dosiahnuť. Komunitná starostlivosť prepájajúca psychiatriu, psychologické, poradenské a sociálne služby zatiaľ chýba a členenie na medicínske programy v psychiatrii nemá väčšie opodstatnenie. Aj malé okresné psychiatrické oddelenia aj veľké kliniky spojené s univerzitami sa totiž starajú o pacientov so všetkými psychickými poruchami, takže povinný medicínsky program pre nemocnice druhej až piatej úrovne je v psychiatrii rovnaký. „Komplexný doplnkový program sa týka spánkovej medicíny a je medziodborový. Koncový program je povinný pre nemocnice štvrtej a piatej úrovne a týka sa sexuálnych porúch a porúch autistického spektra,“ priblížil. „Ako indikátor kvality zdravotnej starostlivosti je zvolený napríklad počet rehospitalizácií, ale v defektnom systéme, ktorý neošetruje jeho rôzne časti, budú niektorí pacienti, o ktorých sa nevieme postarať inak, napríklad sociálnymi intervenciami a podobne, aj tak stále rehospitalizovaní. Rehospitalizácia teda neodráža kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti toho-ktorého zariadenia, ale často fragmentárnosť, neúplnosť a chybovosť samotného systému,“ vysvetlil psychiater. Priznáva to aj Národný program duševného zdravia: „Ľudia so psychickými problémami často nevyhľadajú pomoc kvôli predsudkom z okolia alebo kvôli slabej dostupnosti a nízkej ponuke podporných služieb. Stigma je spojená s nízkou informovanosťou spoločnosti o psychických poruchách, priebehu starostlivosti a spôsoboch liečby, strachom z reštriktívnych metód alebo hospitalizácie v nemocnici. Sieť ambulantných služieb je nedostatočná, obzvlášť v špecializačných odboroch detská psychiatria, klinická psychológia zameraná na deti a liečebná pedagogika, čo vedie k neprimerane dlhým čakacím lehotám. Detské psychiatrické lôžkové oddelenia sú zároveň výrazne personálne poddimenzované a často nemajú kapacitu prijímať akútnych pacientov. Počet akútnych detských psychiatrických lôžok je nedostačujúci, chýba následná starostlivosť: absentujú detské psychiatrické a klinicko-psychologické stacionáre, na západnom Slovensku nie sú žiadne doliečovacie lôžka.“ Práve preto zdôrazňuje potrebu budovať komunitnú starostlivosť.
Problémy so štandardnými postupmi
Medzi cieľmi programu figuruje aj vytváranie nových štandardných postupov pre diagnostiku a liečbu rôznych psychických porúch, predovšetkým v kontexte spomínanej komunitnej starostlivosti. Podľa odborníka štandardy zohrávajú medzi potrebnými transformáciami iba nepatrnú úlohu. „V psychiatrii ich máme veľa, avšak mnohé z nich nie sú štandardnom v pravom zmysle slova, skôr odborným textom opisujúcim diagnostiku a liečbu danej psychickej poruchy. Pri niektorých je problémom, že ich hlavný autor ani nepracuje v Slovenskej republike, alebo odporúčajú postupy, ktoré sa na Slovensku štandardne nerealizujú. Môže ísť potom o štandardy?“ načrtol Patarák.
„Iným príkladom je štandardný postup, ktorý bol rok po svojom schválení stiahnutý, hoci ministerstvo zdravotníctva voči nemu nemalo obsahové výhrady,“ pripomenul. Išlo o odborné usmernenie a štandardný postup pre diagnostiku a komplexný manažment zdravotnej starostlivosti o dospelú osobu s transsexualizmom, ktorý mal uľahčiť proces zmeny pohlavia (téme sme sa bližšie venovali v tomto článku). Ľudia si napríklad mohli zmeniť pohlavie v občianskom preukaze bez chirurgického zákroku. Odborné usmernenie a štandardný postup odobril minister zdravotníctva Vladimír Lengvarský (nominant vtedajšieho OĽANO). Usmernenie malo zjednotiť postup pri vydávaní lekárskych potvrdení a posudkov pred samotnou zmenou pohlavia. Spolu so štandardným postupom bolo terčom kritiky najmä z konzervatívnych kruhov a súčasná ministerka zdravotníctva Zuzana Dolinková (Hlas-SD) ho na jeseň 2023 stiahla, hoci v odôvodnení píše, že s ním nie sú žiadne odborné problémy a že ho aj Európska psychiatrická asociácia považuje za vysoko odborný postup. Ako dôvod uviedla značný etický a celospoločenský dosah a problémy v praxi. „Toto je samostatná kapitola, avšak už samotný fakt, že sa zrušil štandardný postup, ktorý je odborne správny, si vyžaduje povšimnutie zo strany nielen odbornej verejnosti,“ povedal prezident psychiatrickej spoločnosti.
Doplnil, že v odboroch psychiatria a detská psychiatria sú nedostatočné zákony a iné právne normy. „Neodrážajú odlišné formy zariadení poskytujúcich zdravotnú starostlivosť, mnohé z legislatívnych zmien za posledné roky boli prijaté neštandardne, napríklad ako poslanecký návrh, a celkovo sú nekompetentné, pretože skôr problémy vytvárajú ako riešia. Hovorím napríklad o zákone o obmedzovacích prostriedkoch z roku 2022, ktorý rieši obmedzovacie prostriedky v celej medicíne, ale napokon vytvára špecifické práva iba pre psychiatrických pacientov a povinnosti ohľadom ich aplikácie iba pre psychiatrické zariadenia,“ podotkol Michal Patarák. Dodal, že si nepamätá legislatívnu zmenu, s ktorou by bol ako klinický psychiater naozaj spokojný.
Predsedníčka psychoterapeutickej spoločnosti Zita Michlerová pre Zdravotnícky denník v hodnotení minulého roka uviedla, že bol takmer finalizovaný návrh zákona o psychologickej činnosti a psychoterapii. Hovorí, že ministerstvo zdravotníctva ho už pripravilo do medzirezortného pripomienkového konania, ktoré by malo byť teraz na jeseň.
Lucia Hakszer
