Resekce karcinomu rekta, resekční výkony na játrech a slinivce a také u karcinomu jícnu a gastroezofageální junkce – to jsou tři oblasti, u nichž nyní ministerstvo vypsalo ve věstníku výzvy na onkochirurgická centra. Cílem je během pěti let snížit standardizovanou mortalitu o půl procenta, procento či dvě procenta podle typu výkonu (problematice jsme se věnovali také zde, zde a zde). Zároveň by do konce roku měly vzniknout nové výkony, které zdravotním pojišťovnám umožní nasmlouvat tuto péči právě jen do vysoce specializovaných center.
„Kritéria jsou nastavena velmi benevolentně, takže by je mělo splňovat každé pracoviště, které se jimi trochu vážněji zabývá. Jednali jsme o tom se všemi obory, kterých se to alespoň částečně dotýká, a vesměs to bylo přijímáno pozitivně. Když zazněly výhrady, byly obvykle k tomu, že jsou podmínky nastaveny velmi nízko. Vysvětlovali jsme, že centralizaci nelze udělat najednou, aby to hned bylo jako ve vyspělých státech, ale jde o první krok s tím, že za dalších pět let se kritéria zpřísní. Touto cestou předpokládám, že za deset, patnáct let dosáhneme stavu jako v západních zemích, ne-li lepšího. Máme totiž výhodu, že oproti nim jsme nabrali zpoždění dvacet let a můžeme se tak poučit z jejich chyb,“ uvádí předseda Koloproktologické sekce České chirurgické společnosti Julius Örhalmi.
Jak je uvedeno ve věstníku, péče v oblasti karcinomu rekta je u nás nyní prováděna na 108 pracovištích s tím, že téměř 40 procent resekcí rekta je prováděno v nemocnicích s méně než 50 hospitalizačními případy ročně. „Z výsledků vyplývá zásadní korelace mezi objemem a kvalitou poskytované péče. Konkrétně v oblasti resekcí rekta ze změřeného výsledku vyplývá mimo jiné dvojnásobná standardizovaná 90denní mortalita u maloobjemových poskytovatelů (do 50 hospitalizačních případů ročně) v porovnání s velkoobjemovými poskytovateli (nad 50 hospitalizačních případů ročně),“ píše se ve věstníku.
Pro získání statutu centra je přitom stanoven minimální objem operací na úrovni 23 hospitalizačních případů resekce rekta ročně, díky čemuž by měla být zachována dostupnost péče. Předpokládá se, že centrem vysoce specializované péče by se tak mělo stát 29 pracovišť. Cílem je snížení národní referenční hodnoty standardizované mortality u resekcí rekta v horizontu pěti let o jedno procento.
Druhá vypsaná výzva se týká oblasti hepatopankreatobiliárních onemocnění. V tuto chvíli jsou resekce jater prováděny na 81 a resekce slinivky na 42 pracovištích. Přitom 40 procent resekčních výkonů na pankreatu je prováděno na pracovištích s méně než 30 případy ročně a 42 procent resekcí jater se dělá v nemocnicích s méně než 40 případy ročně. V oblasti resekcí jater se ovšem ukazuje téměř trojnásobná standardizovaná nemocniční mortalita u maloobjemových poskytovatelů do 20 případů ročně v porovnání s poskytovateli nad 40 hospitalizačních případů ročně. U resekčních výkonů na pankreatu pak je téměř dvojnásobná standardizovaná 90denní mortalita u maloobjemových poskytovatelů (od 5 do 17 hospitalizačních případů ročně) v porovnání s velkoobjemovými poskytovateli (nad 17 hospitalizačních případů ročně). U poskytovatelů s méně než 5 případy ročně je rozdíl ještě výraznější.
Limit pro centra tak je nastaven na 17 případů u resekcí na pankreatu a na 20 případů u resekcí jater ročně, případně musí pracoviště ošetřit v součtu 45 a více případů ročně. Ve výsledku bychom tak měli mít v Česku až 14 velkoobjemových pracovišť. Cílem je snížení národní referenční hodnoty standardizované mortality u resekcí jater v horizontu pěti let o půl procenta a u resekčních výkonů na pankreatu o procento.
Do třetice výzva směřuje na vysoce specializovanou péči v oblasti karcinomu jícnu a gastroezofageální junkce (GEJ), která je nyní u nás zajišťována na 19 pracovištích. Zároveň je ovšem 30 procent resekcí jícnu prováděno na pracovištích s méně než 10 hospitalizačními případy ročně. Přitom je prokázaná více než trojnásobná standardizovaná 90denní mortalita u maloobjemových poskytovatelů do 10 hospitalizačních případů ročně v porovnání s poskytovateli nad 10 případů ročně. Pro získání statutu centra tak je stanoven minimální objem primárních resekčních operací na úrovni 10 hospitalizačních případů resekce jícnu. To by mělo v Česku splňovat pět pracovišť. Cílem je snížení národní referenční hodnoty standardizované mortality u resekcí jícnu za pět let o dvě procenta.
Nové výkony pouze pro centra
„Díky statutu center budou moci plátci začít reorganizaci a centralizaci složitých výkonů. Už jsme o tom komunikovali jak s VZP, tak se Svazem zdravotních pojišťoven. Naráží to ale na problém dvojího ocenění za takřka stejnou práci, takže se trochu dostáváme do legislativních problémů. My jako odborná společnost bychom proto měli nyní vytvořit novou skupinu výkonů, které budou schváleny ministerstvem zdravotnictví, a ty už pak budou nasmlouvány jenom v centrech vysoce specializované péče,“ popisuje Julius Örhalmi.
Zařazení nových výkonů do seznamu výkonů je obvykle během na dlouhou trať, který trvá kolem roku a půl až dvou let – navíc často nemusí být úsilí úspěšné, protože výkon neschválí pracovní skupina pro seznam výkonů (ministerstvo proto zvažuje, jak toto administrativní martyrium usnadnit, více jsme psali zde). Co se ovšem týče sady výkonů, která se bude díky právě vypsaným výzvám centralizovat, zde by měl být postup výrazně jednodušší.
„Do konce měsíce srpna se mají odesílat přihlášky na centra a do konce roku bychom výkony mohli dát do pořádku. Výkony totiž již existují – není třeba vymýšlet nové, jen nejsou vedeny jako výkony, ale jako DRG markery. Ty se převedou na výkony, které odsouhlasí odborná společnost, plátci a ministerstvo,“ vysvětluje Julius Örhalmi.
Hlavním úkolem do konce roku tak nyní pro odbornou společnost bude jednak pracovat na zařazení do seznamu výkonů, jednak projednat nová centra zasedání komise pro centra specializované péče. Na konci měsíce se totiž uvidí, kolik z předpokládaného počtu pracovišť skutečně podalo přihlášku, a ruku v ruce s tím bude potřeba zkontrolovat, zda by některá oblast nezůstala bez pokrytí (momentálně jsou kritéria nastavena tak, aby jednak byla péče rovnoměrně dostupná po regionech, a jednak aby centralizace neměla za následek přetížení center, která by péči nezvládala poskytovat v požadovaném časovém horizontu).
Otázkou je zejména to, jak se k výzvě postaví nemocnice, které požadované počty výkonů splňují, ale měly by například pořídit technické vybavení. Jak už totiž bylo řečeno, za pět let by se měly podmínky dále zpřísnit, takže je dost možné, že pak o statut centra přijdou. Na druhou stranu ty nemocnice, které by měly s prováděním výkonů skončit, by to nijak zvlášť ekonomicky pocítit neměly – pokud zařízení dělá pár takových zákroků ročně, jednoduše je nahradí jiným výkonem.
Pracoviště, která statut centra získají, budou muset sledovat indikátory kvality. Ty se pak budou monitorovat přes portál ukazatelů kvality, který vede Kancelář zdravotního pojištění z registru zdravotních výkonů.
Operace prsu zřejmě čeká centralizace příští rok
Původně byla řeč ještě o centralizaci dalších tří oblastí – sarkomů měkkých tkání, cytostatické hypertermické peritoneální laváže (HIPEC) a operací prsu. Na ty ovšem nyní ve věstníku vypsány výzvy nejsou.
„Uvažuje se, jestli se tyto oblasti budou centralizovat, protože podle Národního registru hrazených zdravotních služeb jsou sarkomy a HIPEC z 90 procent centralizovány. Do budoucna pak zůstává výzvou centralizace péče o karcinom prsu, kde je zákroků i pracovišť, která je provádějí, hodně. Tady si ale musíme ujasnit argumentaci, protože v tomto případě se po operacích, na rozdíl od oblastí, na které byly nyní vypsány výzvy, většinou neumírá. Jde spíše o to, že například pacientka zbytečně přijde o prso, protože byla možná záchovná operace, anebo má dřívější recidivu. Tady nás tedy ještě čeká jednání o parametrech,“ přibližuje Julius Örhalmi s tím, že v tomto případě by výzva mohla být vypsána během příštího roku tak, aby centra platila od ledna 2026.
Další prioritou, na které chce odborná společnost pracovat spolu s Kanceláří zdravotního pojištění, je zpracování cesty pacienta s karcinomem slinivky a také s karcinomem rekta.
Michaela Koubová
