Vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni (VšZP) sa zameriavame na dostupnosť a účinky bezpečných liekov v potrebnom množstve a za primerané ceny, aby sa pacienti dostali k medicínsky opodstatnenej a efektívnej liečbe. To všetko v intenciách našich legislatívnych možností. Na sympóziu Zdravotníckeho denníka pod názvom Lieková politika to povedala riaditeľka odboru zdravotnej politiky vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni (VšZP) Alica Súkupová. Napriek legislatívnym a rozpočtovým limitom sa podľa jej slov VšZP snaží vyjsť v ústrety pacientom a vždy zabezpečiť potrebnú liečbu.
Zásadou zdravotnej poisťovne je dodržiavanie legislatívy, ktorá definuje kompetencie, rozsah hradenia za lieky z verejného zdravotného poistenia, ale tiež limity, ktoré sú dané rozpočtom. Novela zákona o liekoch sa dotkla liekovej politiky, preto sú súčasťou zmien aj zdravotné poisťovne. Súkupová na sympóziu uviedla, že základnou zmenou je proces kategorizácie liekov, pri ktorých došlo k zmenám vo vstupných kritériách, ale aj k presunu kompetencií uzatvárať zmluvy o riadenom vstupe do štandardného úhradového systému z pliec zdravotných poisťovní na plecia ministerstva zdravotníctva.
Čo sa týka zmlúv, zdravotným poisťovniam zostala možnosť ich uzatvárať. VšZP to najviac využíva pri liekoch na výnimku, pri ktorých má poisťovňa podľa Súkupovej najviac voľné ruky v rámci spôsobu, ako zabezpečiť liečbu, ale zároveň aj zviazané, pretože nová legislatíva stanovila limit, ktorý poisťovňa na tieto lieky môže vynaložiť. Podľa jej slov aj napriek novele stále stúpajú počty žiadostí na úhradu liekov na výnimku. „Žiaľ, nie je v reálnych možnostiach poisťovne uhradiť všetky požadované lieky, pri neregistrovaných liekoch nie je s kým sa rozprávať o zdieľaní finančného rizika.,“ upozornila Súkupová.
Pripomenula, že poisťovňa sa musí zmestiť do legislatívnych a rozpočtových rámcov. „Napriek tomu sa VšZP snaží vyjsť v ústrety pacientom a zabezpečiť liečbu. Uvidíme, ako to bude v nasledujúcich rokoch, pretože zákon hovorí o tom, že každým rokom sa percento nákladov, ktoré môžu byť využité na lieky na výnimku, znižuje. Veľmi závisí aj od tempa, ktorým sa lieky na výnimku dostanú do štandardnej úhrady a tiež od ochoty držiteľov registrácie vstúpiť do tohto úhradového systému,“ myslí si.
VšZP sa podľa jej slov zameriava na dostupnosť a účinky bezpečných liekov v potrebnom množstve a za primerané ceny, aby sa pacienti dostali k medicínsky opodstatnenej a efektívnej liečbe a intenciách legislatívnych možností.
S implementáciou sa všetci zžívame, tvrdí
„Myslím, že všetci sa s implementáciou zžívame a snažíme sa zabezpečiť podmienky, ktoré sú v zmluvách dohodnuté. Z našej strany sú problém utajené ceny už len v komunikácii s inými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Takže sme radi, že držitelia registrácie liekov na nás nezabudli a snažia sa s nami nájsť systém, ako uľahčiť celý manažment,“ uviedla v rámci druhého panelu sympózia riaditeľka odboru zdravotnej politiky vo VšZP. Podľa jej slov sú držitelia registrácie, ktorí sú ochotní vstúpiť s nákladovo-efektívnou cenou priamo do distribučného reťazca a tak uľahčiť celý priebeh.
Na trhu sú však aj takí držitelia registrácie liekov, ktorí si to nemôžu dovoliť. Súkupová pripomenula, že od roku 2018, kedy došlo ku podmienenej kategorizácii niektorých liekov. Ministerstvo zdravotníctva vtedy v rámci spätných úhrad časovo zaostávalo. VšZP preto sleduje, ako sa zapracuje celý mechanizmus. Konečné rozhodnutie a vysporiadanie však nastane až po rozhodnutí ministerstva zdravotníctva. „Boli by sme radi, aby sa každá zdravotná poisťovňa dostala k nákladovo-efektívnej cene. A aby bolo rozdelenie nákladov, ktoré sú navyše, spravodlivé. Veríme, že si to ministerstvo zdravotníctva vezme za svoje,“ zdôraznila Súkupová.
Poisťovni výrazne rastú náklady
Riaditeľka odboru zdravotnej politiky vo VšZP na sympóziu upozornila aj na fakt, že od roku 2018 poisťovni výrazným spôsobom rastú náklady. Vtedy došlo k prvej legislatívnej zmene v zmysle zaraďovania liekov, v rámci ktorých v niektorých prípadoch nebolo potrebné predkladať farmako-ekonomický rozbor. „V tej dobe bolo podaných v rámci kategorizácie nejakých 88 žiadostí. Efekt zaradenia vidíme v roku 2018, kedy stúpli náklady. Roky 2020 až 2021 boli covidové, kedy zdravotná starostlivosť nebola v plnej miere dostupná, čo sa odrazilo na raste nákladov v roku 2022. Aj novela zákona o liekoch dopadla na rast výdavkov,“ prezentovala Súkupová. Nárast je viditeľný aj pri nákladoch na jedného poistenca.
Väčšina liekov, ktoré aktuálne vstupujú do štandardného úhradového systému, sú lieky vstupujúce na základe MEA. Sú vopred schvaľované aj zdravotnou poisťovňou. Podľa Súkupovej to má aj obrovský administratívny dopad na zdravotnú poisťovňu a jej pracovníkov. „VšZP sa snažila tento proces uľahčiť elektronizáciou schvaľovacích činností, čím sa zrýchlila komunikácia s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, ale posúdenie žiadostí je omnoho náročnejší proces, nakoľko je potrebné pri schvaľovaní sledovať viacero parametrov. Odborné posúdenia je preto náročnejšie. V roku 2023 narástol počet posudzovaných žiadostí takmer o 23 percent oproti predošlému roku,“ upozornila.
Nástroj na šetrenie nákladov, ktoré vie poisťovňa využiť v inom segmente liekov, sú centrálne nákupy. V rámci nich VšZP už dlhodobo zabezpečuje liečbu v oblasti koagulačných a rastových faktorov, neurologických a očných liekov, ale aj niektorých onkologických liekov. Počet liekov z centrálnych nákupov má mierne klesajúci trend, čo je podľa Súkupovej spôsobené tým, že motivácie držiteľov registrácie vstupovať do centrálnych nákupov, ak majú mať zverejnenú cenu, nie je veľmi veľká. „V minulosti sme sa stretli s prípadmi, že napriek vysúťaženým produktom sa nevedel zabezpečiť dostatočný objem. Preto VšZP musela pristúpiť k zmenenému pohľadu,“ upozornila riaditeľka odboru zdravotnej politiky vo VšZP.
Zľavy pri liekoch na výnimku
VšZP sa podľa Súkupovej snaží aktívne pristupovať k úhrade liekov na výnimku a preto v roku 2018 začala prvýkrát komunikovať s držiteľmi registrácie, aby sa dohodla na lepších podmienkach úhrady. V tej dobe sa dohodli napríklad na priamej zľave. Neskôr došlo k limitácii nákladov. To sú náklady, ktoré boli VšZP spätne vrátené. „Vo výnimkovom režime zamiešala karty aj úhrada génovej terapie. Z celkového počtu žiadostí bolo v roku 2023 schválených takmer 91 percent, teraz sa však musíme zaoberať otázkou, či to v budúcich rokoch bude možné v uhradiť v takomto rozsahu,“ obáva sa riaditeľka odboru zdravotnej politiky vo VšZP.
Pripomenula tiež že náklady na lieky na výnimku sa prelievajú do štandardnej úhrady. „Musím povedať, že nie vždy sa lieky vo výnimkovom režime kategorizovali v plnej miere. Máme aj náklady, s ktorými nevieme momentálne nič spraviť, pretože držitelia registrácie nereflektovali na novely zákona a pacienti sú síce liečení efektívne, ale otázka je, ako je to pre nás udržateľné. Potom sú tu lieky na výnimku, ktoré majú aktuálne podanú žiadosť o kategorizáciu a čakáme, či budú hradené v štandardnom úhradovom systéme,“ vysvetlila.
Na záver dodala, že zdravotná poisťovňa sa podieľa na kontrole aj svojou schvaľovacou činnosťou. Ide najmä o prípady, kedy regulátor určí, že daný kategorizovaný liek musí byť vopred schvaľovaný zdravotnou poisťovňou. Poisťovňa v tomto prípade kontroluje, či je liek správne indikovaný a či sú splnené všetky kritériá dané v kategorizačnom zozname liekov.
„Je to racionálny a efektívny spôsob kontroly. Poisťovne robia aj spätné kontroly napríklad pri faktúrach od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, kde sa každá z nich kontroluje pomocou interných systémov. Poisťovne chodia aj na priame kontroly k poskytovateľom zdravotnej starostlivosti,“ uzavrela riaditeľka odboru zdravotnej politiky vo VšZP.
Miroslav Homola
Sympózium sa konalo za podpory Všeobecnej zdravotnej poisťovne
