V priebehu roka 2023 zdravotné poisťovne posudzovali viac ako 21-tisíc žiadostí na lieky na výnimku v celkovej hodnote 166 miliónov eur, z ktorých 90 percent schválili. Okrem liekov na výnimku schvaľujú zdravotné poisťovne aj niektoré lieky, ktoré spĺňajú preskripčné a indikačné obmedzenia, ale vyžadujú aj schválenie zdravotnou poisťovňou. Informoval o tom Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) v Správe o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2023.
Schvaľovanie liekov podliehajúcich schváleniu zdravotnou poisťovňou predstavuje z pohľadu hodnoty posudzovaných žiadostí najvýznamnejšiu schvaľovaciu činnosť v roku 2023. Okrem toho poisťovne schvaľujú kúpeľnú starostlivosť, úhradu spoluúčasti poistencovi, plánovanú liečbu v zahraničí a podobne. Najvyššiu posudzovanú hodnotu však majú žiadosti týkajúce sa schvaľovania liekov, predstavujú až 80 percent posudzovanej hodnoty.
Najnižšia úspešnosť je pri nekategorizovaných liekoch
V zdravotnej poisťovni Dôvera boli vlani posudzované žiadosti o lieky na výnimku v celkovej hodnote 34,6 milióna eur, z ktorých 87 percent bolo schválených, čo predstavovalo lieky v hodnote 20,7 milióna eur. Z tejto sumy boli nákladovo najvýznamnejšie žiadosti na schválenie lieku Jakavi v hodnote 2,38 milióna eur a infúzneho koncentrátu Ultomiris v hodnote 972-tisíc eur. V poisťovni Union posudzovali žiadosti o lieky na výnimku za 8,7 milióna eur, pričom schválili 89 percent žiadostí na lieky za 6,8 milióna eur. Najviac išlo na Ultomiris za 821-tisíc eur a na Jakavi za 370-tisíc eur.
Až 112,7 milióna eur bola hodnota liekov, na ktoré posudzovali vlani žiadosti vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni (VšZP). Schválených bolo 91 percent žiadostí, hodnota liekov bola 94,4 milióna eur, pričom najnákladnejšie boli lieky Stelara, Zolgensma a Jakavi.
Najčastejšie žiadanou výnimkou je žiadosť o schválenie lieku s indikačným alebo preskripčným obmedzením, takých bolo 9 376 žiadostí. Najnižšia početnosť je pri žiadostiach o neregistrované lieky. „Najvyššia úspešnosť schvaľovania je pri žiadostiach o použitie registrovaného lieku na neregistrovanú indikáciu, je až 93 percent, a najnižšia pri žiadostiach o schválenie nekategorizovaných liekov a to 86 percent,“ informoval úrad pre dohľad.
Poistenci nemajú právny nárok
Lieky na výnimku zahŕňajú nekategorizované lieky, lieky bez úradne určenej ceny, neregistrované lieky, neregistrované indikácie (pri registrovaných liekoch) a lieky nespĺňajúce preskripčné alebo indikačné obmedzenia. Obdobne to platí aj pri dietetických potravinách a zdravotníckych pomôckach. „Podľa súčasnej právnej úpravy je na posúdení a rozhodnutí zdravotnej poisťovne, či poistencovi odsúhlasí úhradu lieku na výnimku. Poistencovi zo zákona automaticky nevzniká na úhradu takéhoto lieku právny nárok,“ upozornil ÚDZS. Primárne by však podľa úradu zdravotné poisťovne mali v procese rozhodovania o žiadostiach o úhradu lieku na výnimku dbať o to, aby nedochádzalo k neodôvodneným rozdielom, a teda aby zdravotná poisťovňa v rovnakých prípadoch nerozhodovala rôzne a neporušovala tým zásadu rovnakého zaobchádzania.
„Zákon v súčasnosti nedefinuje pre zdravotné poisťovne žiadne zásadnejšie mantinely, v ktorých by sa mali v procese posudzovania žiadostí pohybovať. Keďže kritériá rozhodovania zdravotnej poisťovne o žiadostiach nie sú zákonom bližšie definované, určuje si ich do značnej miery každá zdravotná poisťovňa individuálne, pričom je povinná zverejniť ich na svojom webovom sídle,“ zdôraznil úrad pre dohľad. Právna úprava tak umožňuje zdravotným poisťovniam podmieňovať udelenie súhlasu doložením aj takých podkladov, ktoré nemajú pre proces rozhodovania, či už kvôli zdravotnému alebo ekonomickému hľadisku, žiadnu väčšiu relevanciu.
Mohlo by vás zaujímať
„Aj za súčasného právneho stavu je však možné brániť sa proti nesúhlasnému stanovisku zdravotnej poisťovne, a to podaním odvolania. Ak zdravotná poisťovňa úhradu lieku na výnimku neodsúhlasí, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý žiadosť o schválenie úhrady lieku na výnimku podal, môže do 15 dní od doručenia rozhodnutia zdravotnej poisťovne podať voči tomuto rozhodnutiu odvolanie,“ pripomenul ÚDZS. Predpokladom podania odvolania je písomný súhlas poistenca s podaním odvolania. Ak zdravotná poisťovňa odvolaniu nevyhovie, poistenec je oprávnený požiadať úrad o vykonanie dohľadu. „Je však dôležité vedieť, že aj keby úrad uznal oprávnenosť sťažnosti pacienta, stanovisko úradu má pre zdravotnú poisťovňu len odporúčací charakter, a teda automaticky nezaväzuje poisťovňu k povinnosti uhradiť poistencovi liek na výnimku,“ uzavrel ÚDZS.
(bre)
