Centralizace může velmi zvednout kvalitu péče, pokud je ale dělána jen na základě dojmů místo dat, může naopak vést ke zhoršení dostupnosti. Na začátku tohoto roku proto vyšla metodika, která říká, že centralizace by měla probíhat pouze v oblastech, kde máme důkazy o tom, že něco přinese. Na základě indikátorů kvality pak Kancelář zdravotního pojištění navrhla tři nové typy center – hepatobiliární, ta určená k resekci rakoviny rekta a pak rakoviny jícnu. Ministerstvo spolu s chirurgickou společností navrhly další tři typy center – mammární, sarkomu měkkých tkání a cytostatické hypertermické peritoneální laváže (HIPEC). Návrhy by na konci června měla posoudit ministerská komise. Situaci v oblasti centralizace představil na kulatém stole ZD na téma Centralizace onkochirurgické péče ředitel Kanceláře zdravotního pojištění (KZP) Ladislav Švec.
„Centralizace péče je jednou z cest ke zvýšení kvality zdravotnictví. Neměla by se ale spojovat s restrukturalizací lůžkové péče – jde o dvě různé věci. Je také nutné, abychom všechny změny, které mohou potenciálně vést ke snížení dostupnosti péče, opírali o smysluplnou analýzu a data. To je problém uplynulého období, kdy jsme po celé republice zuřivě centralizovali ve zhruba dvaceti oblastech, ale téměř nikde neproběhlo před centralizací změření aktuálního stavu a dodání věcného důkazu nutnosti centralizace. Nebyly stanovovány žádné měřitelné cíle, abychom se zpětně mohli podívat a vyhodnotit, zda centralizace vedla k reálnému zlepšení. Dopady centralizace pak lze logicky těžko měřit,“ uvádí Ladislav Švec.
Nyní například končí pětileté období, na které byla stanovena perinatologická centra, ale nejsou k dispozici data, jež by ukázala, zda se tato centralizace osvědčila a přinesla nějaký benefit. Proto bychom předtím, než budeme centralizovat nějakou další oblast péče, měli definovat, jaký je vlastně účel centralizace a zda jeho naplňování můžeme nějak ověřovat.
Kancelář zdravotního pojištění přitom již před několika lety začala měřit ukazatele kvality, a to jak v nemocniční, tak ambulantní sféře. Zaměřuje se jak na výsledky a strukturu, tak nově i na proces čili cestu pacienta. Na měření zároveň navazuje implementační fáze, kdy je snaha zjištění využít ke zlepšení v praxi.
Jako vůbec první hodnocenou oblastí byla péče o cévní mozkové příhody. Na základě zjištění přitom bylo ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví formou věstníku zavedeno externí hodnocení kvality. Od té doby už proběhla dvě roční hodnocení zahrnující 17 indikátorů a 48 zařízení. Nemocnice si svá data mohou stáhnout z portálu KZP, přičemž vidí porovnání s národními referenčními hodnotami a ostatními nemocnicemi. Nad výsledky se pak debatuje na ministerské komisi, kde zařízení konzultuje také návrhy opatření.
„Ze začátku jsem se bál, že nemocnice nebudou chtít kooperovat a komunikovat, ale ukázalo se, že je to obráceně. Váží si možnosti srovnání a posílají návrhy, jak u nich zlepšit organizaci péče o pacienty. Byli jsme tedy příjemně překvapeni, jak to funguje, a chtěli jsme, aby se to projevilo ve vztahu ke všem centralizovaným oblastem. Proto jsme se s kolegy z ministerstva domluvili, že by bylo dobré zpracovat metodiku center, aby se netvořila živelně na základě dojmů, jako v uplynulé dekádě,“ popisuje Ladislav Švec.
Metodika už vyšla v prvním letošním věstníku. Centra vysoce specializované péče by podle ní měla vznikat jen v medicínských oblastech, kde máme důkazy o tom, že centralizace je skutečně potřebná a něco přinese. Dalším pravidlem je, že není možné nechat měření výsledků na samotném pracovišti, ale hodnocení musí probíhat externě. Statut centra by navíc neměl být trvalý, ale v případě neuspokojivých výsledků na základě předem daných kritérií by mělo být možné ho odebrat. Součástí metodiky je také část týkající se financování, která vychází z předpokladu, že by mohlo být znevýhodněno poskytování centralizované péče v zařízeních, která centrová nejsou. Výzvy pro uchazeče o statut centra specializované péče by také nově měly být jednotné a každý žadatel by měl dopředu vědět, co se po něm chce.
„U nově či staronově centralizovaných oblastí bychom chtěli, aby součástí výzvy vždy bylo předběžné zhodnocení dopadů, tedy abychom věděli, co se po centralizaci stane – jestli náhodou nepřibude na jednoho poskytovatele sto výkonů, které nebude schopen zajistit, a celá centralizace se mine účinkem. Součástí má být také stanovení cílů, tedy například, že chceme, aby se snížila mortalita, případně o kolik. Klíčová věc je i to, že do návrhů výzev postavených na nové metodice se snažíme doplnit závazek center přijímat pacienty z oblastí, kde centra nejsou,“ vysvětluje Švec.
Cílem je snížit mortalitu
Nově se tak připravují výzvy na centra, kde se na datech KZP ukázala potřebnost centralizace. Jedná se přitom o vybrané chirurgické výkony.
„Na českých datech jsme u několika oblastí potvrdili zásadní vazbu mezi počtem prováděných operací a kvalitou měřenou prostřednictvím mortalitních ukazatelů nebo podílu komplikací. Konkrétně šlo o resekce jater, kde je trojnásobná standardizovaná mortalita při porovnání velkoobjemových a maloobjemových nemocnic. U resekcí karcinomu rekta byla 90denní mortalita u maloobjemových poskytovatelů dvojnásobná, stejně jako u resekčních výkonů na pankreatu a u resekcí karcinomu jícnu. V těchto oblastech jsme proto podali podnět k centralizaci,“ přibližuje Švec.
V jiných oblastech se ale rozdíl mezi velkoobjemovými a maloobjemovými pracovišti neprokázal. Například u resekcí tlustého střeva byly nalezeny rozdíly mezi jednotlivými poskytovateli, nehrálo ale roli, zda se na nich provádělo výkonů hodně, anebo málo. Otazník visí také u resekcí plic, kde už ovšem centralizace proběhla.
Nově by tak na návrh KZP měla být zřizována centra pro hepatobiliární chirurgii, kde jsou stanoveny základní požadavky pro získání statutu v podobě 20 hospitalizačních případů resekce jater a 17 resekcí pankreatu ročně. Cílem by pak mělo být snížení standardizované mortality o půl procenta u resekcí jater a o jedno procento u pankreatu, přičemž je stanoveno celkem 11 indikátorů kvality. Předpokládá se vznik 14 center na 10 místech v republice, kterým by vlivem centralizace mělo přibýt maximálně deset výkonů ročně.
Další centra by měla vzniknout pro resekce karcinomů rekta, kde je kritériem minimálně 23 hospitalizačních případů resekce ročně. Cílem pak je snížení standardizované mortality o jedno procento s tím, že je stanoveno pět indikátorů kvality. Odhaduje se vznik 29 center na 19 místech v republice, kterým by centralizací měly přibýt maximálně dvě operace měsíčně.
Třetí centralizovanou oblastí by nyní měly být resekce jícnu s kritériem minimálně 10 hospitalizačních případů resekce ročně. Cílem je snížení standardizované mortality o dvě procenta při měření čtyř indikátorů kvality. Center vznikne zhruba pět na pěti místech, kterým přibude maximálně 10 operací ročně.
Otazník ohledně mammárních center
Vedle toho ale existují ještě tři ministerské návrhy na centralizaci, kde ovšem zatím nedošlo ke změření výsledků – víme tedy, kde se dělá kolik zákroků, ale nemáme informaci založenou na českých datech, od jaké hodnoty jsou výsledky lepší. Zde se tedy návrhy opírají o zahraniční analýzy a studie.
„Specifické postavení má z našeho úhlu pohledu mammární chirurgie. Pokud zde bude centralizace skutečně dosaženo, bude to znamenat určité snížení dostupnosti. My bychom potřebovali vědět, že toto snížení dostupnosti bude kompenzováno reálným zvýšením kvality péče. Návrh je opřen o zahraniční studie EUSOMA, máme ale trochu problém s nastavením kritérií. Návrh ministerstva, respektive chirurgické společnosti, spočíval v tom, že byla stanovena hranice 50 výkonů ročně. Když se podíváme do zahraničních studií, hovoří o 150 případech ročně plus 50 případech na operatéra, navíc vyjmenovávají řadu dalších podmínek. Kladou ovšem důraz hlavně na procesy, kdy nejdůležitější je, aby centrum skutečně od začátku do konce koordinovalo celou péči o pacientku – není to tedy jen o chirurgii,“ načrtává Ladislav Švec, podle něhož je proto třeba návrh napsat tak, aby snížení dostupnosti skutečně bylo kompenzováno zvýšením kvality péče.
Vedle toho by měla být centralizována léčba sarkomu měkkých tkání, kde je požadavek na minimálně 100 hospitalizačních případů prošlých multidisciplinárním týmem, kdy je alespoň 70 případů ročně řešeno chirurgicky a z toho 10 případů je v oblasti dutin. Poslední návrh se týká centralizace cytostatické hypertermické peritoneální laváže (HIPEC), kde je stanovena podmínka minimálně 15 případů ročně.
Komise, která se bude návrhy na centralizaci zabývat, by měla zasednout na konci června. Výzvy by na svém zasedání měla dotvořit, aby mohly být předloženy na poradě vedení ministerstva a zveřejněny ve věstníku.
Potřeba dívat se na celý systém, ne jen na jeho části
K tomu, abychom mohli vyhodnotit, zda měla centralizace smysl, je ovšem třeba sledovat nejen data ze samotných center, ale celého systému včetně necentrových pracovišť. Je přitom nutné nedívat se jen na mortalitu, ale také na to, jak se změnila dostupnost péče a čekací doby.
„Jedině tak budeme mít skutečně přehled o tom, zda jsme třeba nedosáhli přesně pravého opaku toho, o co jsme usilovali. Proto je nutné na výsledkové a strukturální ukazatele navázat ukazateli procesními. Do konce roku bychom snad měli mít tyto mimořádně složité typy ukazatelů u všech onkochirurgických oblastí dokončeny a zpracovány. Měříme zde podíly pacientů, časy mezi fázemi léčení a návaznost na výsledek. Dokážeme to změřit celostátně, regionálně, ale i dle jednotlivých poskytovatelů. Celkový obrázek tak bude velmi monumentální a s procesními ukazateli se zřejmě ještě dlouho budeme učit zacházet,“ načrtává Ladislav Švec.
Podle něj by přitom organizace založená na transparentních informacích a jejich hodnocení měla být jedním z pilířů nového, udržitelného zdravotnictví. Součástí by ovšem měl být i vývoj a využití tzv. VBHF (value based health financing, financování zdravotnictví založené na hodnotě) indikátorů či příprava podkladů pro vyhodnocení struktury a návrh parametrů restrukturalizace.
„Podobný přístup by měl být aplikován, až jednou zavedeme sofistikovaný proces řízení nároků, během něhož bychom měli měřit účinnost jednotlivých terapií a přípravků před i v průběhu procesu řízení nároků. To jsou všechno věci, které nás čekají, pokud chceme kvalitu, dostupnost a úroveň našeho zdravotnictví udržet déle než do začátku příští dekády,“ uzavírá Švec.
Michaela Koubová
