Více starých a nemocných, méně pracujících – taková je vyhlídka, na kterou se musí připravit nejen české zdravotnictví. Pomoci nám může disease management, díky němuž dokážeme chronické pacienty lépe zaléčit při efektivnějším využívání zdrojů. Klíčové je přitom vytvořit si plán vycházející z analýzy potřeb a určit, kdo by se měl ujmout role koordinátora péče. Problematice návaznosti péče se věnoval 12. ročník Prague International Health Summitu, který se konal 25. a 26. dubna v Praze.
„Když se podíváme na obtíže s tím, jak předat pacienta jinému poskytovateli, uvidíme obrovský dopad nejen na péči o pacienty s chronickými nemocemi. Vede to ke zbytečně zhoršeným zdravotním výsledkům, významnému diskomfortu pro pacienty a přetížení personálu ve chvíli, kdy pacienti zůstávají v zařízeních, která pro ně nejsou vhodná. Zlepšení návaznosti péče přitom není nemožné, dokonce ani nevyžaduje zásadní politické reformy,“ uvádí řídící partner Advance Healthcare Management Institute Pavel Hroboň.
Nástrojem, který je v tomto ohledu klíčový, je disease management. U chronických onemocnění totiž často dochází k tomu, že pokud pacient není dobře zaléčen, může zbytečně skončit v nemocnici. Těmto hospitalizacím by přitom šlo zabránit správnou koordinací kvalitní ambulantní péče – což bude spolu se stárnutím populace stále důležitější.
„Na většinu onemocnění, jimiž trpí stárnoucí generace, máme dobré standardy – víme, kteří poskytovatelé se o tyto pacienty mají starat, v jaké frekvenci by se měla provádět kontrolní vyšetření či jaká má být preskripce. S tím, jak bude přibývat nemocných a ubývat poskytovatelů, musíme přemýšlet o tom, jak to jinak zorganizovat a minimalizovat výskyt komplikací, abychom snížili množství čerpané péče. Navíc většina lidí bude mít vedle primární choroby ještě nějakou další, takže vedle diabetu budou trpět například kardiovaskulárním onemocněním. Proto budeme muset přemýšlet i nad tím, jak integrovat péči o tyto choroby navzájem,“ vysvětluje Henrieta Tulejová z Advance Healthcare Management Institute.
Při těchto úvahách budeme muset myslet na to, zda na zajištění péče budeme mít dostatek zdravotníků, a pokud ne, jak jejich kapacity posílit využitím jiných pracovníků nebo technologií. Otázka také je, zda nechávat dohled nad zajišťováním kvalitní péče dle standardů na samotných pacientech, protože pokud k dodržování nedochází, je výsledkem špatný zdravotní stav lidí, přetěžování zdravotnických zařízení a neefektivita.
„První komponenta, kterou hledáme, je koordinátor zdravotní péče. Nemůže to být pacient, protože bývá starý, křehký a nemá potřebné vědomosti. Je jedno, jestli to bude ambulantní lékař, nemocnice, nebo zdravotní pojišťovna – potřebujeme využít ochotu se koordinátorem stát. Úlohou takovéhoto lídra je zajistit integraci zdravotní péče, ať už jde o jedno primární onemocnění, nebo například o propojení diabetologické péče s operací ramene. Je také třeba zabezpečit garanci poskytování kvalitní zdravotní péče, tedy aby byly dodržovány guidelines, probíhal screening komplikací a pacient užíval správnou farmakoterapii,“ popisuje Henrieta Tulejová.
Protože koordinátor potřebuje propojit více odborníků, je nezbytná také informační infrastruktura. Ta by měla umožnit sdílení dat o pacientovi a tom, jak se jeho stav vyvíjí, a také zajišťovat evidence-based informace pomáhající při rozhodování o léčbě.
Důležitou rolí koordinátora je také edukace a motivace pacienta, aby věděl, jak se o sebe má starat, byl adherentní k léčbě a dodržoval doporučený životní styl.
Zároveň je ale nutné přemýšlet o tom, abychom měli dostatečné kapacity na zajištění péče. „Ne všechnu péči musí poskytovat jen lékaři. Potřebujeme posilovat roli sester, edukátorů, nutričních terapeutů či klinických farmaceutů. Měli bychom přemýšlet i o tom, jak zapojovat jiné formy poskytování zdravotní péče. Pacient by nemusel chodit na čtyři návštěvy ročně fyzicky, ale pokud je stabilizovaný a bere svou léčbu, může vyplnit dotazník a poskytovatel vyhodnotí, že návštěva není nutná,“ přibližuje Tulejová.
Hybatelem v Nizozemí byly kontrakty
A jak to funguje v praxi? Příkladem může být Nizozemí, kde se rozhodli přesvědčit poskytovatele ke změně přístupu prostřednictvím kontraktací. Z kapitačního kontraktu tak na celostátní úrovni vyňali 25 procent, které byly určeny na transformaci péče. Deset procent jde na investice například do informačních systémů a také na indikátory kvality, 15 procent navázali na balíčkové kontrakty. Koordinátorem péče přitom určili praktického lékaře, který si může se zdravotní pojišťovnou dojednat balíčkový kontrakt s tím, že zodpovídá za organizaci a koordinaci péče o chronicky nemocného.
„Inspirativní je přemýšlení o nastavení celostátního rámce pro tyto kontrakty a pak delegování zodpovědnosti na zdravotní pojišťovny a poskytovatele, aby si vyjednali balíčkové ceny. To vedlo k vytvoření role koordinátora, který pak zaměstnává nebo kontrahuje dále poskytovatele potřebné k péči o danou chronickou chorobu. To v Holandsku vedlo k vytvoření různě velkých skupin poskytovatelů čítajících od 40 do 150 lékařů. Organizace je pak ponechána na lékaři, aby si sám rozhodl, koho do týmu vezme,“ popisuje Henrieta Tulejová.
Tento model se dále rozvíjí a nyní se testuje integrace péče napříč větším množstvím chronických chorob. Koordinátor primární péče by měl organizovat léčbu více onemocnění, navíc ovšem zapojit i nemedicínská opatření, jako je úprava životního stylu či zvládání stresu. Kontrakty na koordinaci péče o polymorbidní pacienty jsou složeny ze tří částí – balíčkové platby za chronické onemocnění, platby za indikátory kvality a sdílení úspor, které se díky tomuto přístupu vytvoří.
Regionální přístup Dánska
Druhým příkladem může být Dánsko, které při reformě zdravotní péče zredukovalo počet nemocnic ze 40 na 20. Ruku v ruce s tím bylo nutné zajistit pacientům dostupnost ambulantní péče. Aby bylo možno změnu provést, definovali národní plán postavený na analýze a predikci potřeb obyvatel, a na základě toho určili, kolik je třeba vychovat lékařů. Implementace plánu pak byla delegována na regiony, které jsou koordinátory péče. V centru přitom stojí nemocnice, která identifikuje neefektivity a slabá místa systému, přičemž spolupracuje s ambulantními lékaři na zlepšení péče.
V závislosti na potřebách konkrétního regionu tak došlo například k digitalizaci plánu následné péče, který nemocnice sdílí s ambulantním lékařem. Začalo se také pracovat na digitálním monitoringu pacienta, který potřebuje fyzioterapii.
„Na tomto přístupu je pěkné, že úlohou regionů je vytvářet lokální řešení – respektovat to, že každý region má jiné problémy a potřeby,“ konstatuje Tulejová.
V kraji, kde je málo ambulantních lékařů, ale vysoký počet chronicky nemocných, tak například připravili balíček, kdy jsou všechna potřebná vyšetření pacientovi provedena v jeden den a zároveň jsou hotové i výsledky. Pacient tak odchází s plánem následných kroků, díky čemuž se systém nemusí spoléhat na to, že pacient oběhne všechno potřebné sám.
Dalším řešením je klinika pro správnou farmakoterapii. Pokud pacient bere pět a více léků, doporučí ho lékař na tuto kliniku, kde mu odborníci vhodně farmakoterapii nastaví a edukují ho. Výsledkem je snížení spotřeby léků (podle studie o 3,6 léku na pacienta) a úleva pro nemocného díky menšímu množství nežádoucích účinků.
„Na příkladech vidíme, že je potřeba mít plán, kde začneme analýzou zdravotního stavu a predikcí potřeb. Klíčové je mít roli lídra, který ale může být diseminovaný – může jít o praktické lékaře nebo třeba regiony. Je třeba využít ochoty na sebe roli vzít a pak umožnit spolupráci napříč systémem. Dále je třeba investovat do inovací a rozvoje a zabezpečit dostatek zdrojů, aby bylo možné transformaci provést. Je tak nutné přemýšlet, jak zajistit více soukromých zdrojů, více pracovat na efektivitě, snižovat množství nepotřebných návštěv a naopak alokovat čas lékařů na pacienty, kteří ho potřebují,“ shrnuje Henrieta Tulejová.
Michaela Koubová
