Zařazování inovativních zdravotnických prostředků do úhrad mnohdy bývá během na dlouhou trať s nejistým výsledkem. Napomoci celému procesu tak, aby se pacient dostal k inovativní péči rychleji, by přitom mohlo několik kroků. Vedle snahy zkrátit dobu zařazování nového výkonu na ministerský seznam výkonů je to účast dodavatelů na jednáních pracovní skupiny a také současná koordinace se zařazováním do číselníků zdravotních pojišťoven, kdy se řeší nákladová efektivita zdravotnických prostředků potřebných pro provádění daného výkonu. Zároveň by nebylo od věci mít k dispozici překlenovací můstek v podobě interního kódu zdravotní pojišťovny v kombinaci s dočasnou úhradou či pilotním projektem, které by umožnily jak rychlejší nasazení inovací do praxe, tak sběr lokálních dat. Problematice zařazování zdravotnických prostředků do úhrad se na III. ročníku summitu Technologie a inovace ve zdravotnictví věnoval jednatel společnosti Porta Medica Jakub Král.
„Když někdo přijde s inovativním zdravotnickým prostředkem, o kterém říká, že přinese zásadní posun, primárně se ptáme na to, zda bude využíván spíše v lůžkové, nebo ambulantní sféře. Podle toho je zacílena následná procedura. Dost často je ovšem svorníkem dílčích administrativních bariér, jak inovaci dostat do úhrad, existence zdravotního výkonu. To platí jak o prostředku, který do systému vpluje jako ZUM (zvlášť účtovaný materiál), nebo je nakalkulován ve výkonu jako takzvaný PMAT (tedy přímo spotřebovaný material). V obou případech stojí dodavatel, potažmo nositel výkonu, odborná společnost i poskytovatel zdravotních služeb před úkolem buď změnit stávající výkon, nebo vytvořit nový,“ uvádí Jakub Král.
Pokud je ale zdravotnický prostředek hlavně pro ambulantní využití, typicky pro pacienta v domácím prostředí, může vstoupit do úhrad jako zdravotnický prostředek předepisovaný na poukaz. V této oblasti již začal fungovat ePoukaz, který je ovšem zatím jen na dobrovolné bázi – což by bylo dobré změnit.
„Ve sféře léčiv se díky eReceptu povedlo vymýtit takzvané baťožení, tedy zásobování ordinací lékařů – dříve léky, dnes zdravotnickými prostředky. Je to určitá forma vekslování s papírovými poukazy, které jsou již vyplněné, načež přijde někdo od dodavatele, sesbírá je a vypere přes určitou výdejnu zdravotnických prostředků. Tomu může ePoukaz efektivně bránit, ale pouze za předpokladu, že bude povinný,“ popisuje Jakub Král.
Speciální úhradová kategorie pro softwary?
Velkou otázkou ovšem je, jak by do systému měly vstupovat softwary. V tuto chvíli totiž nemáme odpověď na to, zda softwary využívané poskytovateli zdravotní péče roubovat na stávající mechanizmy, takže by mělo jít o ZUM nebo PMAT, nebo jestli by měla vzniknout speciální úhradová kategorie.
„Měli bychom narýsovat koleje úhradového světa pro zdravotnické prostředky ve formě softwarů. V minulých letech se nám to moc nedařilo. Když jsme diskuzi s plátci otevírali například nad pilotními projekty, odpověď byla taková, že software je vlastně telemedicína, kde se čeká na novelu zákona o zdravotních službách udávající této oblasti právní rámec, až pak se můžeme bavit o úhradových mechanizmech. Jenže když hovoříme o softwarech, tvoří oblast telemedicíny jen minoritu,“ vysvětluje Jakub Král.
Příkladem může být například softwarové vyhodnocování retinopatie u diabetiků v ambulancích lékařů, kde je zakomponována i umělá inteligence, nebo vyhodnocování rentgenových snímků.
„Je třeba se zamyslet nad tím, jestli se software pokusíme, v některých případech trochu násilně, natěsnat do mechanizmů, které známe – tedy do výkonů či poukazů, anebo zda budeme hledat jiné nástroje, a to i třeba mimo základní fond. Nyní je silný tlak na to, aby se posílily preventivní programy, a já si myslím, že bychom mohli začít opouštět soutěž zdravotních pojišťoven na úrovni, jestli je plavenka více než přilba na kolo. Cestou by mohlo být zakomponovávání voucherů pro lidi, kteří chtějí předejít nějakému onemocnění a budou využívat zdravotnický prostředek v podobě softwarového řešení,“ načrtává Král.
Dodavatelé by se měli účastnit jednání o výkonech
Pokud se podíváme na samotný proces zařazování zdravotnických prostředků do úhrad formou výkonů, je, přinejmenším u nemocničních výkonů, proces zbytečně dublovaný a zdlouhavý (více jsme o tom psali zde). I samo ministerstvo by tak chtělo některé požadavky zjednodušit a proceduru urychlit. Dalším tématem je, kdo by vlastně měl přijít se žádostí na ministerskou pracovní skupinu, která výkony posuzuje. Například u ortopedie může tvořit 40 procent hodnoty výkonu materiál, a je otázkou, zda by v takových případech neměl u jednacího stolu sedět také výrobce, potažmo dodavatel zdravotnického prostředku.
„Jedním z dalších iniciátorů, nebo alespoň jedním z těch, kdo můžou bez hlasovacího práva sedět u jednacího stolu a dávat pracovní skupině vstupy, by měl být dodavatel. Jednak má aktivní zájem na tom, aby zdravotnický prostředek měl výkon a vstoupil do systému, ale hlavně to vnímám jako naprosto zásadní protikorupční opatření posilující transparentnost celého procesu. Na jedné straně se tu bavíme o etických kodexech firem a asociací, přísné regulaci reklamy či extrémním monitoringu toho, kdy přijde dodavatel do styku s lékařem, ale pak tady máme dlouhodobě zavedený systém, kdy není možno podat žádost, když s ní aktivně nepřijde odborná společnost. Je přitom otázka, zda má vždy být v pozici tichého pošťáka, který je nejprve nabrífován, dostane podklady, k nimž si přidá svoje údaje z klinické praxe, a pak s tím jde na pracovní skupinu, kde si musí všechno pečlivě poznamenat, aby to byl schopen zpětně komunikovat s dodavatelem. To mi přijde zvláštní a zbytečné. Kdyby se dodavatel účastnil přímo, bylo by to transparentnější a více by to zapadalo do kontextu citlivosti na vztah dodavatele a lékaře,“ popisuje komplikovanou situaci Jakub Král.
Až v druhé fázi při zařazování ZUM do číselníků pojišťoven je pak požadována nákladová efektivita. „Přijde mi zvláštní, aby nám tady vznikl výkon, který je materiálově postavený, ale teprve když se o dva, tři roky později zařazuje konkrétní položka schválená v generické formě v daném výkonu, začínáme se bavit o její nákladové efektivitě. Pokud nákladově efektivní není, neměl asi vzniknout výkon, který je na daném ZUM postaven. Plédoval bych proto za to, aby se tyto dva procesy, alespoň u zásadních inovací, co nejvíce provázaly nebo aspoň probíhaly paralelně a koordinovaně, pokud možno za účasti všech, koho se týkají,“ apeluje Král.
Třetí fází je nasmlouvání výkonu s konkrétními poskytovateli zdravotních služeb. Existují ale případy, kdy se po dvou náročných předchozích fázích nepovede specializovanému centru, které o výkon usilovalo, získat na něj smlouvu. Pacient se tak v takovýchto případech k péči, o níž se třeba i pět let usilovalo, ve finále nedostane.
Umožněme překlenovací můstek dočasné úhrady
Co by tedy bylo v souhrnu možné na stávajícím systému vylepšit? „Prvním bodem je zapojení všech dotčených. Nemusí to být o hlasovacích právech, ale o tom, co se nám osvědčilo u poukazů a co velmi oceňuji na stávajícím odboru léčiv a zdravotnických prostředků při ministerstvu, že vytvořilo platformu, kde se stakeholdeři baví – potkávají se, předkládají si protiargumenty a důkazy. Někdo to může shodit tím, že je to jako arabské tržiště a že dva subjekty s protichůdnými zájmy se nemohou domluvit, ale moje zkušenost je, že to snižuje tlak v papiňáku a omezuje to konflikty z nedorozumění,“ vysvětluje Jakub Král.
Dalším bodem by mělo být buď spojení nebo koordinace procesu tvorby či změny výkonu s hodnocením nově zařazovaného ZUM (eventuálně PMAT). Ekonomické vyhodnocení by bylo na místě provádět už při tvorbě či změně výkonu, ne až v druhé etapě. Zároveň by nebylo od věci celý postup zkrátit. Na místě je i celkové zjednodušení procesu v případě úhrady péče skrze DRG bez úhradového bonusu za inovaci.
„Pokud nebudeme schopni dramaticky zrychlit vznik celosystémového výkonu, nebo pokud bude otazník na straně plátců, protože neexistují dostatečná klinická data typicky lokálního typu, měli bychom mít prostor pro využití interního kódu pojišťovny jako překlenovacího můstku, který by v kombinaci s dočasnou úhradou nebo pilotním projektem zabil dvě mouchy jednou ranou: inovace by se do praxe dostala rychleji, a ještě bychom nasbírali lokální data,“ dodává Jakub Král, podle něhož by ovšem tato fáze měla být časově limitována.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
Vydavatelství děkuje za podporu summitu Všeobecné zdravotní pojišťovně, Zdravotní pojišťovně Ministerstva vnitra, Moravskoslezskému kraji a společnostem AKESO, EUC, Zentiva, Novartis, Roche, ALK, Abbott, AstraZeneca, Asseco Central Europe, Medicalc software a PRK Partners.
