Česká republika se v některých oblastech zdravotní péče „pyšní“ nemalým počtem regulací. S tím, jak se systém proměňuje (například nasazením CZ-DRG) ovšem začíná vyvstávat otázka, zda tyto regulace neztrácejí svůj původní význam a nestává se z nich jen administrativní obstrukce. Ministerstvo zdravotnictví se už nad touto problematikou začíná zamýšlet a některé regulace ruší. Než ale k takovému kroku přistoupí, neobejde se bez analýzy toho, jaký dopad změna bude mít. Nejde ale o všespásný nástroj – některé aspekty analýza nemusí odhalit, případně se výsledky analýz na podobné téma mohou lišit. Proto je nezbytné, aby se spolu stakeholdeři setkávali a problematiku diskutovali. Regulaci v oblasti zdravotnických prostředků se věnovala diskuze odborníků na třetím ročníku summitu Technologie a inovace ve zdravotnictví.
„Snažíme se dívat na rozdílná pravidla, která máme v rámci hospitalizací a ambulancí. Od doby, co začalo fungovat CZ-DRG a všechno v rámci akutní lůžkové péče běží přes něj, přestávají některé věci dávat smysl a stávají se obsolentními. Čím dál více věcí je řešeno DRG systémem a nemusí tak být řešeny jinými nástroji. Jednou z nich je regulace cen hospitalizačních ZUM (zvlášť účtovaný materiál, pozn. red.), protože tu fungují čtyři navzájem se posilující regulace, které nakonec mohou mít pro inovace znesnadňující efekt. Proto jsme se rozhodli provést analýzu, jak regulace navzájem působí a jak tok cen prostupuje systémem až do úhrad. Nic takového jsme tu totiž dosud neměli,“ popisuje ředitel odboru regulace cen a úhrad na ministerstvu zdravotnictví Tomáš Troch (podrobně jsme psali zde).
Tímto způsobem už ministerstvo pilotně otestovalo zrušení tzv. Cobb-douglasovy produkční funkce v úhradách, která říkala, že kromě nákladnějších pacientů je třeba mít i levné, takže je nutné péči ředit. Po tříletém vyzkoušení nakonec úřad přistoupil k tomu, že funkci plošně zrušil.
„Regulace svého času vznikly na podnět plátců a snažily se zabránit tomu, aby byl systém finančně zneužíván. Také měly chránit pacienta, aby nefungoval jako skříň, se kterou se posune, kam koho napadne, jen aby se vydělalo v rámci některého vyšetření. Mnohé regulace tak měly jasný důvod, i když to nyní může vypadat, že mají bránit inovacím,“ vysvětluje předseda správní rady VZP Tom Philipp, který působil na ministerstvu zdravotnictví v době, kdy některé z regulací vznikaly.
Jednatel společnosti Porta Medica Jakub Král k tomu podotýká, že regulace jsou poplatné době svého vzniku. Ve chvíli, kdy ZUM fungoval jako materiál, který se extra vykáže a extra zaplatí, pak stanovení stropu v číselníku bylo logické. V tuto chvíli je ale situace odlišná a je na zvážení, zda už v systému nepůsobí spíše jako administrativní obstrukce.
„Nám jako regulátorům je trochu proti srsti deregulovat pravidla, která jsme sami zaváděli, a je to pro nás vystoupení z komfortní zóny. Někde to ale dává smysl, protože systém se vyvíjí. Nemůžeme ovšem deregulovat jen tak, ale musí být provedena analýza. Co se týče deregulace cen, je dopad do veřejného zdravotního pojištění jednou oblastí, ale já mám stále obavu spíše ze zpětných bonusů – což není něco, co bychom mohli na datech namodelovat,“ připouští Tomáš Troch.
Protichůdné analýzy
Ředitel odboru zdravotnických prostředků VZP Jiří Štěrba se ovšem obává i toho, že v případě, kdy by bylo benevolentněji přistupováno ke každoroční limitaci maximálního růstu cen ZUM, by tato deregulace měla vliv v dlouhodobějším měřítku delším než tři roky. Podle analýzy VZP totiž náklady bez této regulace budou narůstat.
Toho se ale ministerstvo příliš neobává – jeho analýza totiž říká opak. „Jediné, co se stane, je, že hospitalizační případy s růstem cen budou mít vyšší relativní váhu. Teoreticky jediný dopad do úhrad bude, pokud by bylo vyšší procento případů s rostoucí cenou mimo paušál, kde to úhradu ovlivňuje, a naopak případy s klesající relativní vahou by byly v paušálu, kde to úhradu příliš neovlivňuje. Tímto mechanizmem by mohlo dojít k ovlivnění úhrady i po třech letech. Jinak ale k ovlivnění vzhledem k tomu, že je to všechno relativní, nedochází. Co ale nastane, je to, že by vzrostla celková nákladovost poskytovatelů. To by se projevilo na nákladové základní sazbě, která ale na druhou stranu nic neovlivňuje s výjimkou tlaku poskytovatelů na promítnutí do úhrady v rámci dohodovacího řízení. Zde je ale tolik proměnných, že ve finále není jakákoliv přímá vazba mezi celkovou nákladovostí poskytované péče a tím, za jaké úhrady bude péče hrazena,“ popisuje Tomáš Troch.
Problematiku každopádně ještě budou muset stakeholdeři dále prodiskutovat, pravděpodobně na platformě vzniklé na ministerstvu zdravotnictví. Zde by bylo dobré porovnat analýzu, kterou vypracovalo ministerstvo a ÚZIS, s tou, jíž vytvořila VZP. „Mohli bychom se dobrat toho, jestli jde jen o jiný úhel pohledu, nebo se nesetkalo zadání,“ podotýká k tomu Jakub Král.
Otázkou také je, co všechno by analýza měla zahrnovat – ta ministerská se totiž zaměřila jen na ortopedii, kde je 30 až 40 procentní podíl zvlášť účtovaných materiálů. „Když už něco takového budeme dělat, udělejme to komplexně pro všechno. Nevyčleňujme jen ortopedii, ale udělejme celý balík DRG a napočítejme to na celý systém. Udělejme analýzu senzitivity, která se podívá na to, když se vše navýší o pět, deset či dvacet procent. Z několika scénářů pak uvidíme, co to způsobí za čtyři, pět či deset let,“ navrhuje Jiří Štěrba.
Inovace zabíjející přístup
Druhou oblastí, kde je snaha zdravotnické prostředky regulovat do budoucna, je hodnocení zdravotnických technologií (HTA). VZP totiž před rokem přišla s metodikou, která má za cíl zohledňování inovací při rozhodování o úhradách u ZUMů. Vedle kategorie zdravotnických prostředků bez inovace přichází metodika se zdravotnickými prostředky s dílčí inovací a zdravotnickými prostředky se zásadní inovací.
„HTA se v České republice na zdravotnické prostředky nedělá, a to ani ve full verzi, ani v light verzi. Spíše je to o tom, jak budou jednotlivé scénáře administrativně náročným procesem a jaká míra byrokracie bude spojena se zalistováním zdravotnického prostředku do číselníku. Není to o tom, že bychom vyhodnocovali QALY (quality-adjusted life year, tj, rok kvalitního života navíc, pozn. red.) a hranici ochoty platit, ale abychom si řekli, že to, co náklady systému prakticky neovlivní nebo ovlivní málo, vplouvalo do systému pokud možno administrativně co nejméně náročným způsobem, který bude rychlý. Na druhou stranu zaznívá myšlenka, abychom si HTA, ekonomické analýzy a všechny složitosti nechali pro inovace. To je ale inovace zabíjející myšlenka – čím je produkt inovativnější, tím víc mu dáme bičem. Proto bych navrhoval incentivy, jak takový produkt dostat do systému na zkoušku co nejdříve, a když se neosvědčí, tak ho vyhodit,“ přibližuje Jakub Král (více jsme psali zde).
Takový postup je ve hře i podle pojišťoven. „Co se týče dočasné úhrady u orphan zdravotnických prostředků, je to věc, kterou bychom se chtěli zabývat – ovšem ne v tom smyslu, že bychom chtěli nastavit diktát VZP či plátců. Chtěli bychom na tom spolupracovat s průmyslem a vyvinout komfortní mechanizmy, jak zajistit dostupnost pro pacienty u nejmodernějších zdravotnických prostředků. Zároveň ale očekáváme zhodnocení klinického přínosu či očekávání, co to má splnit. Chtěli bychom také aplikovat smlouvy o sdílení rizik a pay for preformance, a to nejen u léčiv, ale i zdravotnických prostředků tak, abychom měli co nejrychlejší dostupnost terapie i měřitelné výstupy,“ načrtává Jiří Štěrba.
Na druhou stranu u prostředků s mírnými inovacemi plátci nemají ambice se do hodnocení a ekonomických analýz příliš pouštět. „Nikdo nemá zájem dělat HTA na nové šroubky. Pokud se ale jedná o opravdu inovativní prostředek, respektive inovativní generaci prostředků, které mají rozdílný přínos v klinice, pro pacienta a zdravotní pojištění, chceme se o HTA bavit. To ale určitě neznamená, že ho chceme všude,“ říká k tomu Štěrba.
Na závěr ovšem nutno poznamenat, že regulace nerovná se bariéra v přístupu k péči. „Jedny z největších regulací jsou u léčiv. Z tohoto pohledu se ovšem český systém, který je extrémně regulovaný, dostal například u centrových léků v dostupnosti z 22. na 11. místo v Evropě. V případě onkologických léčiv jsme se dostali v rámci EU dokonce na šesté místo. Tím, že extrémně regulujeme všechny vstupy, jsme se tedy dostali do popředí v rámci dostupnosti inovativní terapie. To, že regulujeme, tedy ještě neznamená, že blokujeme,“ dodává Jiří Štěrba.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
Vydavatelství děkuje za podporu summitu Všeobecné zdravotní pojišťovně, Zdravotní pojišťovně Ministerstva vnitra, Moravskoslezskému kraji a společnostem AKESO, EUC, Zentiva, Novartis, Roche, ALK, Abbott, AstraZeneca, Asseco Central Europe, Medicalc software a PRK Partners.
