Při debatě o tom, jak by měly fungovat pohotovosti, si nemocnice opakovaně stěžují, že k nim praktici nechtějí chodit sloužit, a bylo by proto na místě jím dát tuto povinnost befelem. Jenže podle předsedy Sdružení praktických lékařů Petra Šonky v nemocnicích, které nabízejí lékařům za službu na pohotovosti slušnou odměnu, někdy dokonce naopak zájemce musejí odmítat. Šonka také označuje za bludnou myšlenku, že by nemocnice měla poskytnout pouze prostory pro pohotovostní službu a sloužící lékaře dodá pojišťovna. Cesta je jediná: lékař externista, který bude pohotovost sloužit, vstoupí do pracovně právního poměru s nemocnicí. K tomu, aby se tohoto úkolu nemocnice zhostily, koneckonců podle Šonky mnohé z nich čerpaly dotace na vybudování urgentních příjmů, u kterých mají být pohotovosti poskytovány, a navíc dostávají paušální úhradu za provoz urgentu včetně pohotovosti od zdravotních pojišťoven.
Fungování lékařské pohotovostní služby má doznat změn, což v poslední době vzbuzuje velkou diskuzi. Jak věc vnímáte vy?
Systém lékařské pohotovostní služby LPS (dříve lékařské služby první pomoci, LSPP) vznikl v 50. letech minulého století jako předchůdce záchranné služby a sloužil k zajištění přednemocniční neodkladné péče. Po zavedení zdravotnické záchranné služby ZZS na celém území ČR měla být zrušena. Zajímavé je, že ač vlastně není nikde definována, zachovala se nám dodnes v podobě, která se za více než 70 let její existence téměř nezměnila. To je důvod, proč nemůže v dnešních podmínkách dobře fungovat. Že současná forma poskytování LPS neplní roli, kterou od ní očekávají, dokazují čeští pacienti svýma nohama. Prostě a jednoduše (neboť jim v tom nic nebrání) LPS obcházejí a hledají péči mimo ordinační hodiny praktických lékařů rovnou v nemocnicích.
Nakolik je pohotovost v dosavadní podobě dostupná?
Není pravdou, že by pacienti chodili přímo do nemocnic z důvodu nedostupnosti této služby. Na celém území ČR nyní funguje 125 stanovišť LPS, což rozhodně není málo. Samotná Praha jich má šest a v regionech není výjimkou vzdálenost mezi dvěma stanovišti LPS kratší než 15 km. Hustota sítě se pohybuje od 1 stanoviště na cca 120 000 obyvatel v Moravskoslezském kraji až po 1 stanoviště na 38 000 obyvatel v Jihočeském kraji, který je rekordmanem v hustotě sítě stanovišť LPS. Aktuální podrobná data o vytíženosti sítě LPS nejsou k dispozici. Víme ale, že podle informací Krajského úřadu Ústeckého kraje, který patří ke krajům s hustější sítí LPS, ošetřili v roce 2022 na jednom stanovišti LPS 1,5 pacienta za hodinu. To zhruba odpovídá zjištění z celorepublikového průzkumu vytíženosti LPS, který si udělalo Sdružení praktických lékařů ČR v roce 2012. Tehdy návštěvnost LPS vycházela v průměru na dva pacienty za hodinu na jedno stanoviště. To jistě nesvědčí o velké efektivitě.
Takže změna je nezbytná…
Dalším limitem fungování LPS je kvalita zdravotní služby, kterou tam lze poskytnout. Vybavení mnoha stanovišť je pouze základní, nedosahuje standardu běžného vybavení ordinací všeobecného praktického lékaře a neumožňuje tedy poskytnout péči, která by odpovídala standardům péče 21. století. Bez možnosti provést odpovídající přístrojové a laboratorní vyšetření je každý pacient např. s bolestí na hrudi či bolestí břicha odeslán z LPS na vyšetření do nemocnice. LPS obvykle nedisponuje ani základními léky, takže pokud na pohotovost dorazí pacient s anginou a dostane recept na antibiotika, musí (pokud nechce čekat do rána) vyrazit do nejbližší pohotovostní lékárny, která se obvykle nachází v krajském městě. To jsou v kostce důvody, proč pacienti LPS obcházejí a proč ji lékaři neradi slouží. Nelze se jim divit. Ti první hledají nejjednodušší cestu k péči, ti druzí mají jistě spoustu možností, jak trávit noční čas zajímavěji než přesčasovou prací, která nedává smysl. To jsou také důvody proč SPL ČR již v roce 2015 iniciovalo na MZ jednání ke změně tohoto zastaralého a nefunkčního systému.
O transformaci se hodně jednalo za ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha.
Na úrodnou půdu naše návrhy padly právě až v roce 2018 za ministra Vojtěcha. Tehdy se v rámci Reformy primární péče prosadila myšlenka přesunout stanoviště LPS na urgentní příjmy vybraných nemocnic. Myšlenka jednoduchá a logická, která respektuje pohyb pacienta. Nemá smysl stavět pravoúhlé chodníky, ale vyasfaltovat chodník tam, kde si lidé vyšlapali pěšinku, když si zkracují cestu přes trávník. Místo LPS, kam téměř nikdo nechodí, vybudovat v rámci urgentů nízkoprahovou ordinaci pro pacienty, kteří mimo ordinační hodiny svého praktika dorazí na urgent se zdravotními obtížemi, které sice nejsou důvodem k hospitalizaci, ale zároveň nesnesou odklad do druhého dne. Myšlenka se ujala a stala se součástí národní strategie Zdraví 2030. Paradoxně se stala důvodem k definování sítě urgentních příjmů, která do té doby neexistovala. Byla také příčinou vzniku úhradového mechanismu pro urgentní příjmy včetně paušálu na provoz LPS, pokud je provozována v rámci urgentu. A otevřela možnost čerpat vybraným nemocnicím dotace na vznik urgentních příjmů. To vše si zřizovatelé nemocnic velmi ochotně vzali.
Zejména ze strany Asociace českých a moravských nemocnic ovšem nyní zaznívají hlasy, že se na těchto pohotovostech při urgentních příjmech mají podílet praktici, respektive ambulantní lékaři, a to ideálně povinně.
Více než 5 let poté, co k dohodě o změně v organizaci LPS a jejím přesunu na urgenty došlo, a zároveň ve chvíli, kdy se má tato změna konečně začít realizovat – dosud se totiž jede stále postaru -, se tomu najednou velice diví a tváří se, jako by tato změna součástí dohody, na rozdíl od peněz navíc ze zdravotního pojištění a dotačních miliard, nikdy nebyla. Najednou z krajů a z vedení nemocnic slyšíme, že to, že kraje mají být osvobozeny od povinnosti zajistit LPS, je vlastně špatně, stejně jako přesun této odpovědnosti na pojišťovny. A často také to, že bez nařízení zákonné povinnosti sloužit pohotovost praktickým lékařům, potažmo ambulantním specialistům, není možné pohotovost personálně zajistit. Teď už ale není prostor a čas pro nějaké lavírování. Reorganizace byla zahájena, prostředky na ni vyhrazené se úspěšně čerpají a další se budou čerpat. Je nastaven úhradový mechanismus hradící ze zdravotního pojištění paušální platbou provoz urgentních příjmů včetně LPS, které mají být jejich součástí. Je tedy nutné transformaci dokončit.
Souhlasíte tedy s tím, že odpovědnost za organizaci pohotovostí se přesune z krajů na zdravotní pojišťovny?
Způsob zajištění LPS prostřednictvím krajů je v českém zdravotnickém systému anomálie, která se neosvědčila. Odebrání této kompetence z jejich beder bude pro kraje znamenat úlevu. A její přesun na zdravotní pojišťovny je rozhodně krokem správným směrem a vlastně je návratem k normálu. Zdravotní pojišťovny by měly zajistit dostupnost této služby stejně, jako to činí při zajištění jakékoliv jiné zdravotní péče v ČR. Na rozdíl od krajských politiků mohou při tvorbě sítě pracovat s parametry, jako je efektivita a kvalita, a nemusí řešit obavy z nálad voličů.
Jakou formou by bylo vhodné pohotovosti zajišťovat?
Pojišťovny využijí dnes již existujícího úhradového mechanismu, který jsem zmínil výše. Součástí kontraktu nemocnice s urgentním příjmem bude zajištění provozu LPS na tomto pracovišti. Myšlenka, kterou opakovaně slýcháme, že nemocnice poskytnou pouze prostory pro pohotovostní službu na svých urgentech a sloužící lékaře dodá pojišťovna, je samozřejmě holý nesmysl. Pojišťovna lékaře neumí zaměstnat a varianta, že by se sloužící lékaři sdružili do jakéhosi subjektu, který by si od nemocnice pronajal prostory a pohotovost provozoval jaksi samosprávně, je už úplně přitažená za vlasy. Jedinou možností je, že lékař externista, který bude LPS sloužit, vstoupí do pracovně právního poměru s poskytovatelem, který bude LPS zajišťovat, tedy s nemocnicí. Žádný jiný způsob se neumí vypořádat s právním postavením sloužícího lékaře, jeho odpovědností a zákonným pojištěním.
Bude lékařů, kteří by byli ochotni v nemocnicích pohotovost sloužit, dostatek?
Přesun LPS na urgenty znamená redukci počtu stanovišť o více než čtvrtinu. Personál, který dnes zajišťuje 125 stanovišť, by tedy měl zvládnout 90 stanovišť snadněji. A místo nařizování povinnosti je pro získání dalších lékařů potřeba nabídnout zajímavé (nejen) finanční podmínky. Často od ředitelů nemocnic slyšíme, že praktici nechtějí sloužit ani za nabídku odměny ve výši několika tisíc korun za hodinu. Moc by mě zajímalo, kde takové nabídky dávají! Realita na většině LPS v ČR je taková, že se slouží za částky kolem 500-600 Kč za hodinu, ale nejsou výjimkou částky 350-400 Kč za hodinu. Přitom poslední zkušenosti ukazují, že kde se odměna pohybuje v rozmezí 800-1000 Kč za hodinu služby ve všední den, tam žádný problém s personálním zajištěním LPS není. Nejsou výjimkou ani situace, kdy je zájem lékařů sloužit vyšší, než jaká je poptávka po jejich službách. Nedávno se o tom přesvědčila moje kolegyně v Plzni, která se dobrovolně přihlásila jako zájemce o službu LPS, a po vyplnění patřičných formalit dostala mailem automatickou odpověď, že přednost dostali jiní uchazeči. A před pár měsíci v Jihlavě přinesl okresní zástupce SPL ČR řediteli nemocnice jména deseti praktiků připravených sloužit LPS a dozvěděl se, že je nemocnice nepotřebuje, že službu zajišťuje svými lékaři. Podobný příběh vám budou vyprávět praktici z Příbrami a dalších koutů republiky. Tím chci demonstrovat, že tam, kde dokáží nabídnout dobré finanční podmínky a slušné zacházení, najde se dostatek zájemců z řad nejen vlastní praxi provozujících praktických lékařů, ale také mladých lékařů v předatestační přípravě, zaměstnanců řetězců a poliklinik, lékařů na mateřských a rodičovských dovolených a kolegů, nebo třeba lékařů v důchodovém věku. A nelze zapomínat na to, že na zajištění LPS se mohou podílet také ambulantní specialisté a v případě dětské pohotovosti je třeba zapojit také nevytížené lékaře z dětských oddělení s nízkou obložností. Ti všichni mohou pracovat v nízkoprahové ambulanci v rámci urgentního příjmu, jak by se slušelo moderně LPS nazývat. Kromě slušných finančních podmínek je k tomu bude motivovat zajímavá a akční práce v prostředí urgentu a možnost udržet si kontakt nemocnicí a kolegy.
Od předsedy AČMN Michala Čarvaše zazněl také návrh, že by praktici na pohotovostech měli dělat triáž.
Rozhodně lékaře nenalákáte, pokud od nich budete chtít, aby na urgentu prováděli triáž, jak opakovaně pomýleně požaduje Michal Čarvaš. To je práce, kterou na všech normálně fungujících urgentech po celém světě dělá sestra. Je k tomu řada dobrých důvodů a opravdu není dobrý nápad vymýšlet nějakou českou alternativní cestu.
Michaela Koubová
