Ve srovnání s EU je centrová biologická oční léčba v Česku podléčena a pacienti poddávkováni. Nedostanou se k ní dvě třetiny nemocných, kteří tak zbytečně slepnou. Přitom je to v rámci celkové centrové biologické péče nejlevnější terapie. U kulatého stolu pořádaném Zdravotnickým deníkem na to upozornil generální ředitel sítě očních klinik Lexum ČR a SR a předseda představenstva Sdružení ambulantních poskytovatelů oční chirurgie SAPOCH Michal Krejsta. Řešení vidí, mimo jiné, v posílení kapacit center a v rozšíření kompetencí k aplikaci také na běžné oční lékaře.
Krejsta dále poukázal na problémy s rozpočty a tzv. bundle deals, které dotčenou lékovou skupinu neúměrně poškozují. Ambulantní specialisty podle něj odrazuje od zřizování center i významná administrativa a související ekonomická rizika.
„Přestože oblast centrové biologické léčby očí roste, nejsou dostatečné kapacity,“ konstatoval Krejsta. Dokládají to například rozdíly v reálném objemu aplikací oproti nárůstu prostředků deklarovaných v úhradové vyhlášce. „Úhradová vyhláška v poslední půldekádě deklarovala nějaký rámec prostředků, který mohl být využit pro oční biologickou péči, ten byl ale meziročně využit buďto z poloviny nebo jenom z jedné třetiny svého potenciálu. To znamená, že chyběly kapacity,“ vysvětlil. Dalším důkazem je, že v roce 2020 došlo k nárůstu indexu navýšení úhrady téměř o 30 procent, zatímco celý segment rostl pouze o 10 procent. „Je alarmující, že nejsme schopni vytvořit dostatečné kapacity center pro tuto nejlevnější biologickou oční péči a více než dvě třetiny potřebných pacientů kvůli tomu stále zbytečně slepnou,“ zdůraznil Krejsta.
Problém je i s kapacitami personálními. Zatímco v některých zemích Evropské unie mohou provádět aplikaci nitroočních injekcí i zdravotní sestry nebo běžně lékaři typu L1 (čerstvý absolvent lékařské fakulty) a L2 (lékař po absolvování základního kmene), v České republice je tato indikační i aplikační kompetence omezena výhradně na lékaře typu L3 (lékař se specializovanou způsobilostí). „Tato velmi striktní limitace na L3 omezuje možnost vstupovat do prostředí centrové péče, má tedy vysoce negativní přímý vliv na kapacity, neboť počet vysoce odborně specializovaných odborníků je malý,“ zdůraznil dále předseda představenstva sdružení SAPOCH.
Kratší reference pro monooborová centra
Vznik center ale podle něj ohrožují i jiné faktory. Kromě administrativní zátěže a ekonomických rizik je to jejich vznik pod smlouvou na balíčkovou úhradu operací oční katarakty. „V případě nemocničních multioborových center to nemá žádnou logiku, aby mechanismus úhrady limitoval vstup nového ústavního poskytovatele do prostřední centrové biologické léčby, obráceně je tomu však u ambulantních poskytovatelů, kde to smysl dává a je to prosystémové,“ podivil se Krejsta.
Výrazný problém prý představují i rozpočty. „Rozpočty jsou dány do stejné kategorie a stejným způsobem pro monooborové poskytovatele s multioborovými, které se referencují minus dva roky… Rozpočet k nim jde jako jeden a až na úrovni nemocnice si ho následně rozdělují podle indexu navýšení úhrady na terapeutickou skupinu, skutečnosti čerpání, prevalenci a odhadů kapacit. U monooborového centra ale de facto druhý rok od zahájení fungování centra neexistuje rozpočet (chybí totiž reference) a tak se jednání o rozpočtu opakují a začínají znovu, a to brzdí růst počtu potřebných pacientů a přináší významná ekonomická rizika,“ popsal problematiku Krejsta.
V ohrožení jsou rovněž inovace v segmentu oční biologické péče. „Kvůli české cestě tzv. bundle deals mezi plátci a držiteli rozhodnutí o registraci může dojít jednak k neopodstatněným cenovým propadům stávající léčby (v nesouladu s vnější mezinárodní cenovou referencí IRP) a jednak k neúměrným tržním zásahům do inovace v rámci stejné ATC skupiny. Inovace tak nebudou přicházet nebo z ní budou rychle vystupovat,“ upozornil dále šéf SAPOCH s tím, že v takových případech může vznikat povinnost doplatků, což prý ohrožuje adherenci a compliance pacientů k léčbě, což je v případě zrak zachraňující péče zcela zásadní.
Oftalmologie není pro systém zátěží
Podobně jako ve své přednášce uvedl jeho předřečník, ředitel Value Outcomes Tomáš Doležal, Krejsta vyzdvihl některé parametry oční biologické léčby v rámci centrové péče jako celku. „ODTD (obvyklá denní terapeutická dávka, pozn. red.) činí 130 korun. Biologická oční léčba je tedy šestkrát méně ekonomicky náročná, než je průměr biologické péče v České republice v rámci srovnání ročních nákladů na jednoho pacienta,“ uvedl Krejsta. Oftalmologie navíc roste o poznání pomaleji než celý segment centrové léčby, a to zhruba třetinovým tempem. Z veškerých nákladů na centrovou léčbu pak představuje pouze 3 procenta. „Oftalmologie rozhodně není pro systém zátěží, naopak je to nejlevnější biologická péče, která při pouhých třech procentech z celkových nákladů léčí více než 20 procent všech pacientů na biologické léčbě. Proto je paradoxem, že i přes svoji nejvyšší efektivitu v QALY a nejnižší nákladovost je významně podléčena (3krát méně než průměr EU) a poddávkována (o jednu třetinu méně aplikací ročně na jednoho pacienta než průměr EU),“ dodal Krejsta.
Oční obor přináší druhý největší počet odléčených pacientů. V roce 2022 to bylo 19 407 pojištěnců. Bohužel v kohortě starších 65 let dochází v Česku ve srovnání s EU k trojnásobně nižší penetraci. „Je léčena pouze třetina potřebných pojištěnců oproti průměru Evropské unie. Oproti Německu je to čtvrtina a oproti Švýcarsku dokonce jedna šestina,“ uvedl dále Krejsta. Roční náklady na jednoho pojištěnce pak momentálně činí kolem 48 tisíc korun.
Usnadnit cestu biosimilars a vytvořit potenciál pro inovace
Co se týče vstupu biosimilárních léčiv, tam se Česká republika pohybuje obecně v průměru CEE, ale pod průměrem Evropské unie, přičemž tzv. uptake (podíl biosimilárních léčiv ve skupině) těchto léčiv u nás dosahuje 60 procent. „V oblasti oční biologické léčby toho ale nedosahujeme právě díky souběžným bundle deals, což skupinu poškozuje a brání vstupu dalších biosimilárních léčiv, které mají zajistit, abychom se alespoň přiblížili proléčenosti průměru EU. Zároveň bundle deals snižují potenciál skupiny pro vstup inovativních léčivých přípravků, které také přinášejí vyšší proléčenost a to skrze navýšení kapacit díky delším intervalům mezi jednotlivými aplikacemi nitroočních injekcí,” konstatoval Krejsta.
Zvláštními pravidly se pak při nákupu léčiv musí řídit nemocnice, které musí nakupovat podle metodického pokynu ministerstva zdravotnictví a zákona o zadávání veřejných zakázek. „Podle paragrafu 33 musí nemocnice kalkulovat se vstupem biosimilárního přípravku a paragrafu 19 musí zohlednit i objem tohoto přípravku v rámci soutěžené stejné úrovně ATC skupiny,“ vysvětlil závěrem generální ředitel Lexumu.
-fk-
Foto: Radek Čepelák
Sympozium se konalo za laskavé podpory Sdružení ambulantních poskytovatelů oční chirurgie SAPOCH.
Současná situace v číslech:
- Zrak zachraňující centrová biologická oční léčba představuje v ČR pouze 3% z celkových výdajů za biologickou péči (cca 1,1 mld. Kč ročně dle aktuálních cen z SCAU po vstupu biosimilárních léčiv)
- Jedná se o nejméně ekonomicky náročnou biologickou léčbu ze všech terapeutických skupin v rámci srovnání ročních nákladů na jednoho unikátního odléčeného pacienta s ODTD ve výši 130,- Kč (48.000,- Kč ročně), což je šestkrát méně než je aktuální průměr veškeré centrové biologické léčby (48.000,- Kč vs. 275.000,- Kč)
- Centrová oční péče léčí přes 20% všech pacientů na biologické léčbě (cca 22.000 v roce 2023) za 3% z celkových nákladů
- Paradoxem tedy je, že i přes svoji nejvyšší efektivitu v QALY a nejnižší nákladovost je oční biologická léčba stále významně podléčena (3x méně než průměr EU, 381 vs. 960 v 100 tis. 65+) a poddávkována (o jednu třetinu méně aplikací ročně na jednoho pacienta než průměr EU, 4 vs. 6)
Zdroj: Michal Krejsta
Možná řešení:
- Nelimitovat rozpočty, alokovat je na každé centrum dle reálného počtu a potřeb spádových pacientů
- Změna v Seznamu zdravotních výkonů (aplikace nitrooční injekce v kompetenci pro lékaře L2)
- Referencovat rozpočet vs. minulý rok (ne minus dva roky) a indexovat minimálně hodnotou iNI
- Navýšit počet center o privátní ambulantní specializovaná pracoviště a nemocnice se smlouvou na operaci OKA
- Aplikovat legitimní lékovou politiku:
- volba Anti-VEGF je svobodou volbou lékaře v jeho lege artis postupu při souladu s indikačním omezeními úhrad od SÚKL a SPC, tedy ve prospěch pacienta a neřídí se ekonomickými parametry, ty jsou dány aktuálními platnými cenami v SCAU SÚKL dle zkrácených a hloubkových revizí
- zaměnitelnost referenčního léku za biosimilární a obráceně je pokračující léčbou bez loadingové fáze (schváleno EMA a v EU 60-80% bios uptake od jejich vstupu do 2 let)
- switch jedné molekuly na jinou molekulu musí odpovídat nutné změně pro non respondery, nejedná se o pokračující léčbu, tedy s loadingem a opět plně dle indikačních omezení úhrad SÚKL a SPC
Zdroj: Michal Krejsta
