Kardiovaskulární zdraví bylo jednou z priorit českého předsednictví Rady EU v roce 2022 a podnítilo vznik Národního kardiovaskulárního plánu na roky 2023–2033. Hlavní část dokumentu je již hotová, nyní se dolaďují poslední detaily a v dubnu by měl jít na vládu ke schválení. V očekávání vydání tohoto stěžejního strategického dokumentu si Zdravotnický deník popovídal s hlavním autorem plánu, místopředsedou České kardiologické společnosti a přednostou II. interní kliniky kardiologie a angiologie VFN a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Alešem Linhartem. Pohovořil nejen o tom, co by mohlo překazit trend snižování mortality na kardiovaskulární choroby, ale i o důležitosti vstřícného přístupu zdravotních pojišťoven k úhradám moderních terapií či překážkách v plošnějším zavádění telemedicíny.
Jaké jsou hlavní pilíře nového kardiovaskulárního plánu?
Plán navazuje na národní kardiovaskulární program, který byl vytvořen už v roce 2013 a který vedl ke strukturálním změnám v rámci poskytování kardiovaskulární péče. Byla vytvořena síť fungujících kardiovaskulárních center, která poskytují péči pro pacienty s akutními chronickými onemocněními na té nejvyšší úrovni a byly konstituovány základy úspěšné kardiologické péče, která v ČR existuje.
Tento plán rozvíjí původní myšlenku a postihuje kardiovaskulární péči v celém širokém kontextu. Nevěnuje se jenom kardiologii jako takové, ale i onemocnění vaskulárním, která jsou lokalizovaná třeba na periferních částech cirkulace, zejména onemocnění tepen a žil, a rovněž cerebrovaskulární problematice. Je potřeba si říct, že pacienti neumírají jenom na srdce, ale umírají i na mozkové cévní příhody a to poměrně ve velkém procentu a ta problematika se na mnoha místech překrývá. Zejména v následné péči a prevenci.
Pojďme se na plán podívat podrobněji. Kterým oblastem se konkrétně věnuje?
Plán samotný má několik kapitol a sleduje strukturu národních plánů pro různé další oblasti – můžeme připomenout inspiraci národním onkologickým plánem. Zabývá se mimo jiné oblastí prevence, jak na populační, tak na individuální úrovni, dále poskytováním akutní péče, zejména o pacienty s akutními koronárními syndromy nebo akutními mozkovými cévními příhodami, oblastí následné péče, tzn. rehabilitací a dlouhodobou, i paliativní péčí a zapojení nejenom formálních poskytovatelů péče ale i neformálních, pacientských sdružení, rodin atd.
Zabývá se také personálním obsazením jednotlivých úrovní péče, jak na úrovni lékařské, tak na sesterské úrovni, ale i dalších profesí. Není to jenom náležitost lékařů a sester, ale mohu jmenovat i biomedicínské inženýrství, edukátory, odborníky na rehabilitaci či cerebrovaskulární problematiku – je tam celá řada specializací, které se péčí prolínají, jako jsou kardiologové, kardiochirurgové, vaskulární specialisté na různých úrovních, vaskulární chirurgové, intervenční vaskulární radiologové a mohl bych pokračovat, protože ten seznam je velice dlouhý.
Poslední oblast se zabývá vědou, výzkumem, což zahrnuje i mezinárodní spolupráci a zapojení do evropského kontextu, v němž ten plán reálně vzniká.
Co bylo podnětem k vytvoření plánu?
Motivací, proč ho vytvořit, byla konference, která se uskutečnila v Bruselu v době českého předsednictví EU na konci roku 2022. Zapadá do kontextu, který teď bude velmi aktuální, protože celá EU by měla směřovat k tomu, že kardiovaskulární choroby budou jednou z priorit a národní plány budou součástí té strategie, která se bude vytvářet.
V čem se bude plán lišit od toho předchozího? Změnila se například nějak epidemiologie kardiovaskulárních chorob?
Plán nemá v žádném případě popřít to, co jsme vytvořili před deseti lety, protože to se ukázalo jako vysoce funkční, efektivní a pokrývalo to velmi pragmaticky to, co bylo potřeba udělat před deseti lety. Za tu dobu jsme se posunuli a zlepšila se epidemiologie třeba v oblasti akutních koronárních syndromů – například infarkt myokardu, angína pectoris, kde klesá incidence a péče se vylepšila natolik, že patříme k zemím, kde úmrtnost na tyto kardiovaskulární komplikace je jedna z nejmenších na světě. Ale mezitím nám narůstají epidemiologická rizika v jiných oblastech. Některé ty oblasti jsou opravdu velmi alarmující. Násobně přibývá pacientů se srdečním selháním. S tím jak populace stárne, máme více obezity, diabetu a jak také úspěšně léčíme akutní pacienty, tak nám přibývají ti chroničtí se srdečním selháním.
Jak to vidíte do budoucna?
Predikce do budoucna jsou velmi temné. Do roku 2040 zde bude možná až 900 tisíc pacientů s touto chorobou. Na to se musíme připravit. Stejně tak narůstá počet pacientů, kteří umírají na poruchy srdečního rytmu.
Přitom se udělalo mnohé. Jsme země, která má nejlepší dostupnost moderní intervenční léčby poruch srdečního rytmu. Jsme také jednou ze zemí, která má nejlepší dostupnost implantabilních defibrilátorů, které zachraňují pacientům život. Ale počet pacientů, kteří umírají na poruchu srdečního rytmu, narůstá.
Také lépe diagnostikujeme. V tuto chvíli máme zhruba dvojnásobný počet pacientů se srdečním selháním, než před deseti lety a přibývá také pacientů s některými vzácnými onemocněními, jako jsou kardiomyopatie. Některé ty choroby se objevily jako nové entity, aniž jsme věděli, že těch pacientů je mezi námi tolik. Mám na mysli třeba srdeční amyloidózu, kterou dnes můžeme daleko lépe diagnostikovat, a ukazuje se, že to je docela velký a nákladný problém.
Takže národní plán odráží změnu epidemiologie v oblastech, které jsou zásadní z hlediska poskytování intenzivní a akutní a superspecializované péče. Ale zároveň se nám mění epidemiologie ve smyslu rizikových faktorů.
Jak to myslíte?
Když se podíváme třeba na obezitu v naší populaci, tak se proti minulým letům násobně zvětšila. Covid v tom sehrál ještě další negativní roli, takže máme velkou obezitu i v dětské populaci. A to se samozřejmě promítne do incidence diabetu a kardiovaskulárních chorob. Je to běh na dlouhou trať, protože ty dopady uvidíme možná ani ne za deset, ale za dvacet nebo za třicet let. Pokud na to nebudeme připraveni, tak budeme čelit spoustě komplikací, které z toho vyplývají, ačkoliv máme velmi efektivní terapeutické možnosti a bude jich přibývat.
Jak náročné je stanovit plán na tak dlouhou dobu dopředu?
Predikce na deset let je rozumná doba, kterou jsme schopni postihnout ze stávajících trendů, které máme. Naprosto zásadní ovšem byl vznik Národního kardiologického informačního systému (NKIS), který byl spuštěn minulý červen a obsahuje obrovské množství dat, díky kterým máme lépe zmapovanou epidemiologii, trendy i zdroje. Známe například pokrytí republiky ambulantní kardiologickou péčí, víme také, jaké jsou rozdíly v epidemiologii jednotlivých chorob v rámci krajů – mimochodem, ty rozdíly jsou obrovské, v řádu desítek procent. To je něco, co máme k dispozici po dlouhé době v takto ucelené komplexní formě. Navíc s nadějí na to, že ta data budou periodicky aktualizována a uvidíme, jak se trendy budou měnit. Také budeme moci vyhodnocovat efektivitu dopadů národního plánu.
Kde vidíte největší mezery, které by mohly narušit úspěšné naplnění plánu?
Jako každý plán, i tento obsahuje SWOT analýzu, která popisuje všechny kritické momenty, které nás ohrožují. A některé reálné hrozby neovlivníme žádným kardiovaskulárním plánem.
Můžete být konkrétnější?
Kardiovaskulární nemocnost a úmrtnost například velmi těsně souvisí se socioekonomickou úrovní dané země. Čím je země bohatší a příjem lidí je větší, tím riziko klesá. Tato rovnice platí celkem univerzálně. Stejně tak se nám velmi špatně ovlivňuje vzdělanost populace. Když je populace nevzdělaná, má vyšší riziko a to riziko je násobně větší u těch, kteří nejsou dostatečně vzdělaní. Česko má v tomto velké rezervy.
Pak jsou tu faktory, které modifikovat můžeme, například nedostatek v personálních zdrojích. Zde je možné to přímo zlepšit, třeba zjednodušením vzdělávacího systému pro lékaře. A nebo máme oblasti, které nejsou dostatečně pokryté specializačními vzdělávacími programy. V plánu specifikujeme i některé nadstavbové programy, které by podle nás měly vzniknout, aby byla do budoucna garantovaná kvalitní připravenost odborníků, kteří ji poskytují. Přetrvávajícím problémem ve všech oblastech medicíny je i nedostatek sesterského personálu.
SWOT analýza mapuje i příležitosti. Jaké vyplynuly pro kardiovaskulární plán?
Zde je potřeba říct, že to bude hodně záležet na tom, jak se nám to podaří dojednat na úrovni plátců péče – to je například zlepšení dostupnosti vysoce inovativní terapie, která, pokud je zaváděna do praxe včas, rychle, efektivně a dostupně, tak může zvrátit negativní trendy kardiovaskulárních onemocnění. Pokud ale zůstaneme v té oblasti restriktivní a nebudeme mít k dispozici moderní terapeutické možnosti, tak budeme stagnovat a trendy nezměníme vůbec. Toto ale platí univerzálně, nejenom v Česku.
Jsou zdravotní pojišťovny ochotné proplácet vysoce inovativní terapie?
To je věc, která je v tuto chvíli na stole. Probíhají, a budou probíhat, jednání, ještě před tím, než se kardiovaskulární plán dostane do meziresortního schvalovacího procesu a odejde na vládu.
Co by stalo, kdyby se příchod inovativních terapií zdržel?
Asi před deseti lety přišli kolegové ze Spojených států s negativní predikcí vývoje kardiovaskulárních příhod v USA. Přestože od 70. let tam do té doby byl kontinuální pokles, tak se jejich černé prognózy začaly naplňovat a ve většině států se ten příznivý trend otočil. Ty predikce jsou hrozivé, s nárůstem až 40 procent do roku 2040.
Jak si to jako lékař vysvětlujete?
Zkrátka a dobře, takové ty laciné a tzv. „nízko visící plody“ již byly utrženy – zlepšila se kvalita života i dostupnost některých léků. To už se ovšem vyčerpalo a nyní musíme udělat hodně pro to, abychom se posunuli dál, jinak se nám ty trendy otočí a to, co jsme viděli v ČR – klesající mortalita na kardiovaskulární onemocnění v posledních 40 letech – se může změnit velice rychle. Proto je tu taková urgence na to, aby se kardiologický plán dostal do povědomí odborné i laické veřejnosti.
Velký důraz v něm klademe na prevenci; na to, aby se zvětšila individuální zodpovědnost každého občana. Bez toho se nepohneme. Možná nám někteří kolegové důraz na prevenci trochu vyčítají, ale my víme, že včasná diagnostika a identifikace rizikových pacientů vede k tomu, že jsme opravdu schopni oddálit nástup onemocnění.
Jak si zdravotnický systém v Česku stojí v oblasti prevence kardiovaskulárních chorob?
Chtěl bych velice ocenit přístup všeobecných praktických lékařů, protože na nich leží to břímě preventivních prohlídek a záchytu pacientů v časných stádiích. To je systém, který máme luxusně nastavený a je třeba ho vytěžovat, aby efektivita procesu zůstala vysoká nebo se ještě zvýšila. My víme, že všeobecní praktičtí lékaři jsou schopni pokrýt drtivou většinu populace – když vezmeme třeba desetiletý interval, tak v něm se opravdu drtivá většina populace alespoň nějaké preventivní prohlídky zúčastní. Ale je otázka, jestli je z toho také následný výstup ve smyslu identifikace rizikových faktorů. A tady zatím epidemiologické trendy nevypadají příznivě.
V jaké fázi se plán nyní nachází?
S plátci péče se snažíme dospět k nějakému proveditelnému kompromisu mezi tím, co my bychom považovali za ideální stav a tím, co plátci mají za to, že je finančně proveditelné. Domluvit se také musíme na implementačních krocích. Každá kapitola, o které jsme hovořili, obsahuje nějaké indikátory kvality nebo indikátory proveditelnosti, které budou periodicky vyhodnocovány.
Ten plán není jenom seznam zbožných přání, ale obsahuje i celou strukturu hodnotitelných ukazatelů, které by nám měly říct, kde se nám ty věci daří prosazovat a kde nedaří. A samozřejmě nemá cenu, abychom napsali a posunuli do vládního dokumentu něco, co je neproveditelné a kde dopředu víme, že tam nemůžeme dosáhnout žádného úspěchu. Čili toto vyjednávání bude teď jedna z klíčových věcí. Ale jinak bych řekl, že drtivá většina toho obsahu je v tuto chvíli napsána, schválena, odsouhlasena odbornými společnostmi, které se na tom podílely.
Zmínil jste spojitost kardiovaskulárních chorob s diabetem a nadváhou. Nyní se hodně mluví o lécích s látkou semaglutid, které mají na pacienty s těmito diagnózami mimořádně příznivé účinky. Očekáváte, že se v dalších deseti letech budou tyto léky v Česku šířeji využívat?
V ideálním světě bychom mohli vzít prakticky všechny peníze, které společnost vygeneruje, a vrhnout je na zdravotní opatření, a třeba i málo rizikové pacienty léčit terapií na snížení cholesterolu, na hubnutí a tak dále. Ale na to žádná společnost nikdy mít nebude. Je potřeba specifikovat to, co je realisticky možné a dosažitelné.
Semaglutid byl testován v rámci studie i v České republice a prokázal ohromné snížení rizika, o 20 procent, u pacientů bez cukrovky, přičemž ten lék byl původně vyvinut na cukrovku. Dvacet procent rizika dolů u pacientů s nadváhou a obezitou, to je obrovský výsledek.
Teoreticky bychom tedy mohli přivézt kamiony semaglutidu a proléčit tím 60 procent populace, která má obezitu, a pochopitelně by to nějaký efekt mělo, ale nikdy nemáme šanci to zaplatit. A není to ani racionální.
Takže zas tak snadné to není…
Musíme klást důraz na to, že nejlepší strategie je zdravý životní styl, udržování se v kondici, netloustnout. V plánu je obsažena spousta věcí, které „nic nestojí“ – jen to, že budeme pořád dokola edukovat, přesvědčovat a snažit se motivovat lidi k tomu, aby změnili svůj životní styl a neohrožovali sami sebe tím, že se přivádí do vysokého kardiovaskulárního rizika tím, že sedí, nehýbou se, kouří, jedí nezdravě atd.
Když pomineme semaglutid, existují i další slibné terapie?
Ano, je tady spousta léků – léky na obezitu, léky na cholesterol, do budoucna možná léky na jiné poruchy lipidového metabolismu, které jsou ve vývoji, jsou tu strategie na ovlivnění prognózy těch, kteří už prodělali nějakou chorobu. Všechno to jde neuvěřitelně dopředu.
Proto ani ten plán neobsahuje žádnou specifikaci nějaké konkrétní lékové skupiny. To by bylo v podstatě nevědecké. My víme, že poznání, jaký je dopad těchto technik se neustále mění. A tento vývoj je potřeba přehodnocovat. Jsme schopni nastavovat mantinely hodně zeširoka a potom, jak se budeme pohybovat v těch jednotlivých oblastech, bude záležet zaprvé na ekonomickém výkonu, tedy co si můžeme dovolit, a za druhé na tom, jak se nám budou hromadit data o tom, co je opravdu efektivní a co není. Pochopitelně má smysl léčit jenom ty, kteří z té léčby opravdu profitují, a ne ty, kteří nemají žádný benefit a kde jenom vyhazujeme peníze.
Když se vrátíme k prevenci a posílení osobní zodpovědnosti pacientů. Bylo byste pro, aby se například léčba méně proplácela lidem, kteří vědomě poškozují své zdraví – například takovým, kteří si po třetím infarktu zapálí cigaretu?
Já nejsem příznivcem toho, abychom někoho trestali a penalizovali. Naopak jsem příznivcem pozitivní motivace – například lze vymyslet incentivy pro lidi, kteří o své zdraví pečují, chovají se rozumně, pravidelně chodí na preventivní prohlídky a podobně. Pro tyto lidi by nějaké pozitivní motivační prvky byly velmi dobré.
Ale penalizovat někoho je velmi složité, protože se dostáváte do obrovských etických problémů. Ne všichni, kteří kouří, jsou ti zlí a nezodpovědní. Kouření a závislost na tabáku je dnes uznaná choroba. Stejně tak na obezitu dnes nenahlížíme jenom jako na produkt zlozvyků daného jedince, ale je to v zásadě chorobný stav, který má celou řadu příčin, z nichž některé jsou ovlivnitelné, ale řada z nich je geneticky podmíněná a daná celou řadou dalších faktorů. Ta penalizace je potom velmi nezdravá.
Já vím, že takové nápady zde byly, ale je to velmi nezdravé, protože to ve společnosti vytváří další diferenciační tlaky, zejména mezi sociálními skupinami. Sociální nespravedlnost pak vede k tomu, že skupiny, které nemají tak dobrý přístup ke vzdělání a více příjmovým zaměstnáním, jsou už z definice znevýhodněni a znevýhodňovalo by je to dál. Cesta penalizace rozhodně není správná a pozitivní motivace možná je.
Počítá se v kardiovaskulárním plánu s využíváním telemedicínských metod, tedy se zapojením pacienta přes nějaké elektronické zařízení?
Plán obsahuje speciální kapitolu, která se věnuje eHealth. Ale abychom se posunuli k telemedicíně, tak je potřeba udělat něco, co by neuvěřitelným způsobem zefektivnilo celé naše zdravotnictví, a to je digitalizace zdravotnictví na vyšší úrovni, tedy abychom mohli sdílet dokumentaci, laboratorní výsledky, podívat se do výsledků pacienta, ať byl nabrán v kterékoliv laboratoři v republice, a nemuseli jsme si navzájem posílat papírové výsledky a papírové zprávy. To jsou úplně základní věci, které nám chybí.
A pak je potřeba se zamyslet nad tím, jestli je správné, že mají pacienti přístup k téměř bezuzdnému čerpání zdravotní péče, tedy že pojišťovny proplácejí pacientům péči, i když ji paralelně čerpají na mnoha různých místech, u různých specialistů. To také není úplně normální. Tady je to až taková samoobsluha, která vede k tomu, že nám pak chybí prostředky někde jinde.
A na tom pak můžeme budovat nadstavbu v podobě elektronického zdravotnictví, telemedicínských aplikací, které pochopitelně do zdravotnictví už pronikají. V tom ale zatím máme obrovský dluh, protože nám chybí například certifikační autorita pro zdravotnické prostředky. Potřebujeme také pracovat na zabezpečení dat pacientů. Je spousta kroků, které je potřeba splnit, ale rozhodně bez telemedicíny si do budoucna nedovedu představit efektivně fungující péči prakticky v žádné oblasti.
Zatím to tedy funguje spíše na menší, individuální úrovni?
Zatím je to velmi nekoordinované v tom smyslu, že jsou pracoviště, která telemedicínské aplikace využívají pro určité skupiny pacientů, kde to funguje. Je to i efektivní, můžeme třeba monitorovat na dálku pacienty s implantovanými přístroji nebo měřit jejich vitální funkce atd., ale to, co bychom potřebovali, by bylo, aby systém fungoval bez ohledu na poskytovatele ve smyslu vazby na přístroje a software, tedy aby ta dostupnost byla napříč odbornostmi.
Dokud to je individuálně pacient a poskytovatel péče jenom na jedné straně, tak to samozřejmě šetří nějaké časové náklady na straně pacienta i lékaře, ale my bychom to potřebovali sdílet nejenom vertikálně, ale i horizontálně a tam se bez základní digitalizace systému neobejdeme.
Filip Krumphanzl
