Možnost podávání některých onkologických léků regionálními onkologickými centry se sice mění, ne však příliš šťastným způsobem. A doplácí na to nejen pacienti, ale i lékaři. V diskusi o dostupnosti nejmodernější onkologické léčby v oblasti rakoviny prsu a o tom, jak ji brzdí preskripční omezení pro regionální onkologická centra, to na Evropské onkologické konferenci Zdravotnického deníku řekla přednostka Ústavu radiační onkologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Na Bulovce Petra Tesařová. Neexistenci hierarchie center a s ní související širší dostupnost léčby u našich sousedů popsali renomovaní experti z Německa a Rakouska.
„U nás je situace trochu komplikovaná tím, že jsme najednou vstoupili ze socialistického zdravotnictví do éry svobodné republiky a museli jsme nějakým způsobem regulovat léčbu, abychom – alespoň ze začátku – uhlídali možnost její úhrady,“ začala svou úvahu historickým exkursem Tesařová. A pokračovala: „Takže krok, který přišel v roce 2013, tedy vznik 13 onkologických center, pro které byla dedikována inovativní terapie, měl určitě velký význam, protože nám pomohl naskočit do ‚evropského vlaku‘.“
Zároveň ale bylo podle ní od začátku jasné, že vzniká také velký problém. „Vznikla totiž dvojí populace onkologů – onkologové první a druhé kategorie. A to nebylo dobře ani pro naše pacienty, ani pro část našich kolegů, kteří přišli o možnost indikovat inovativní léčbu,“ řekla Tesařová. V poslední době se podle ní zdálo, že se věci mění k lepšímu, tak jednoduché to ale není. „Velmi jsme kvitovali, že se zdravotní pojišťovny i ministerstvo zdravotnictví zajímaly o to, umožnit podávání některých léků i v Regionálních onkologických centrech. S našimi kolegy v regionech totiž musíme a chceme spolupracovat. Bohužel ale nebyla ta změna uchopena úplně šťastně. My jsme navrhli některé léčebné možnosti z odborného pohledu, ale pojišťovny uplatnili především pohled ekonomický,“ uvedla Tesařová s tím, že to považuje za chybu, prim by totiž podle ní měl vždy hrát pohled pacienta.
„Je přece nesmyslné, aby naši pacienti jezdili sto kilometrů do centra proto, aby si mohli v lékárně vyzvednout krabičku léků v tabletách, které potom doma užívají – léků, které mají velmi dobře zmonitorovanou bezpečnost léčby i nežádoucí účinky. Nebyl by problém, aby takové pacienty ošetřovali naši kolegové v regionech,“ vysvětlila svůj postoj. A dodala: „Do regionů se naopak uvolnili léky se spoustou nežádoucích účinků. A je celkem pochopitelné, že naši kolegové v regionech, kteří patnáct let nemohli předepisovat inovativní léčbu, se této léčby bojí, a proto to vůbec nefunguje.“
Stavění na vratkých základech
Druhou věcí, kterou je podle Tesařové nutno zohlednit je, že léky, které byly vybrané pro regionální centra jsou určené především pro pacienty s metastatickým karcinomem prsu. „A je neracionální, aby pacienti na jeden druh léčby chodili ke svému regionálnímu onkologovi a v druhé linii by potřebovali jiný lék, pro který by museli jezdit do vzdáleného centra. A aby se pak opět léčba změnila na něco, co může podávat regionální onkolog,“ popsala Tesařová problém.
„Frustrace našich kolegů v regionech je značná a my se jí nedivíme. Proto také došlo k vyprázdnění regionálních center a ke generačnímu problému, protože mladí onkologové nechtějí právě z tohoto důvodu v regionech pracovat,“ míní Tesařová. A upozornila i na problém plynoucí z toho, že nikdy nebyla dokončena reforma zdravotnictví. „A my musíme na základech, které máme, postavit nějaký funkční systém, který zajistí dostupnost léčby všem onkologickým pacientům,“ řekla.
Pes je podle ní zakopán i v tom, že tři základní segmenty onkologické péče, které spolu mají komunikovat, spolu úplně dobře nekomunikují. „A to především kvůli motivaci, které jednotlivé segmenty mají. Praktičtí lékaři fungují převážně na základě kapitační platby, specialisté na základě platby výkonové a my v centrech máme platbu v rámci budgetu, což vede k určité průměrnosti center, protože nesmíme překročit náš rozpočet,“ uvedla Tesařová.
„Když jsme přemýšleli o tom, jak by se dala překonat tato situace, která je takovým neblahým dědictvím minulosti a ministerstvo ani pojišťovny s ní nemohou nic udělat, došli jsme k tomu, že by všechny problémy a bariéry mohl obejít networking (cílevědomá tvorba sítě onkologických center – pozn. red.). A že by v rámci elektronizace zdravotnictví a virtuálních platforem zajistit dostupnost léčby pacientů i v těch nejodlehlejších místech. Multidisciplinární týmy na virtuální bázi, které by garantovaly správnou indikaci, by totiž posloužit kdekoli,“ nabídla Tesařová možné řešení.
U sousedů jsou si centra rovna
Jak se od té naší liší situace u našich sousedů, popsali experti z Německa a Rakouska. „V Německu nemáme stupnici, podle které by se péče v onkologických centrech rozlišovala na vyšší, nižší komplexní nebo univerzitní. Dnes máme něco mezi 10 a 20 centry, v nichž je ročně diagnostikováno více než 500 případů rakoviny prsu, v ostatních centrech jsou tato čísla nižší,“ popsal stav u našich západních sousedů Sherko Kümmel, klinický ředitel a předseda interdisciplinárního oddělení pro rakovinu prsu a vedoucí programu výzkumu rakoviny prsu Kliniken Essen – Mitte. Upozornil také, že v Německu dnes neexistuje povinnost zanášet pacienty do jednotné databáze, takže je složité posuzovat kvalitu jednotlivých pracovišť.
Pacient může každopádně podle Kümmela získat nejmodernější léky a péči v každém centru. Možnosti preskripce ale podle něj bude zřejmě upravena. „Každé z center onkologické péče v Německu dnes může předepisovat onkologická léčiva. To se v budoucnu pravděpodobně změní a tuto možnost získají jen centra certifikovaná,“ řekl Kümmel.
Dramatickou transformaci péče o onkologické pacienty prodělalo v uplynulých patnácti letech Rakousko. „Před patnácti lety poskytovalo léčbu přes sto pracovišť, některé z nich velmi malému počtu pacientek. Takže šlo o péči velmi roztříštěnou. V roce 2010 jsme začali s certifikačním procesem. Ten vyústil v kompletní transformaci péče o pacientky s rakovinou prsu, dnes je pracovišť s certifikací 25 z původní stovky,“ popsal Michael Gnant, prezident Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group Vídeňské univerzity.
Řekl také, že se v Rakousku snaží poskytnout stejný přístup k moderním lékům i moderním metodám všem pacientům. „Proces je ale stále ještě do jisté míry neformální. Vláda a systém sociálního zabezpečení systém péče převzaly, ale staví se k němu vcelku liknavě, takže se například proces standardizace příliš neliší od toho, jak vypadal před patnácti lety,“ řekl.
Co se týče rakoviny prsu, dá se podle Gnanta říci, že všechny pacientky mají v Rakousku rovný přístup k onkologickým lékům, včetně těch inovativních. V některých oblastech onkologické léčby ale i v Rakousku přetrvává určitá nerovnost mezi jednotlivými regiony země. „Například tekutá biopsie není vždy všude k dispozici ve stejné kvalitě. Systém ale postupně budujeme a každý týden diskutujeme otázky kvality a dostupnosti nových a velice nákladných inovativních léků. Do budoucna bychom chtěli, aby všichni rakouští pacienti měli úplně stejnou dostupnost všech léků,“ uzavřel Gnant.
Jakub Němec
Foto: Radek Čepelák
Zdravotnický deník děkuje za laskavou podporu akce společnostem Novartis, Eli Lilly, MSD, AKESO holding, EUC a Tiscali Media. Generálním partnerem konference byla Všeobecná zdravotní pojišťovna.
