V Česku se rozproudila diskuse o nikotinu. Zaznívají názory a nápady, které nejsou podepřeny vědeckými důkazy a mohou přinést více škody než užitku. Debata je přitom vytržená z kontextu, protože problémem z hlediska veřejného zdraví v Česku není nikotin, ale vysoká prevalence kouření, která odolává dosavadním restriktivním opatřením. Proto se Česká republika rozhodla řešit celou situaci moderními přístupy na principu snižování rizika (harm reduction). Jsou zaměřeny na kuřáky, kteří se nemohou zbavit své závislosti. Zcela jinou cílovou skupinou jsou pak mladiství, jejichž závislostní chování je třeba řešit separátně a kteří by samozřejmě nikotin užívat neměli. Podívejme se dále na konkrétní fakta opřená o vědecké důkazy: jaká jsou rizika kouření a jaká část z nich je způsobena nikotinem? Jaký je nejúspěšnější přístup k problému kouření v Evropě?

Kuřáci, kteří nedokáží s kouřením přestat, ale chtějí snížit negativní dopady na své zdraví, mohou přejít na méně škodlivé bezdýmné alternativy, ať už jsou to nikotinové sáčky, elektronické cigarety, nebo zahřívaný tabák. To je v kostce princip snižování rizika tzv. harm reduction, který se začíná prosazovat jako základ racionální politiky veřejného zdraví v zemích, jako je Velká Británie, Švédsko, Dánsko, USA, ale také Česká republika. Harm reduction je ovšem trnem v oku zastánců restriktivního přístupu, kteří chtějí pomocí zákazů vybudovat ideální společnost nejen bez kouření, ale také bez tabáku a nikotinu.

Jenže pod tíhou přibývajících vědeckých důkazů už dnes lze těžko zpochybňovat přínos bezdýmných alternativních výrobků. Proto se pozornost bojovníků za lepší svět obrací proti nikotinu. Jejich argumenty často stojí na experimentálních malých studiích s několika málo zdravými dobrovolníky (sledování hladiny nikotinu v krvi) a teoretických předpokladech (například možný vliv nikotinu na endotel cév), které velké a dobře provedené studie u tisíců konzumentů neprokázaly. Speciálně v České republice se pozornost, a to dokonce i politiků, zaměřuje na rizika nikotinových sáčků. Jenže tam je problémem neschopnost dobře postavit a vymáhat zákon tak, aby ochránil děti a mladistvé, protože – a to podtrhněme dvakrát – jim nepatří do rukou žádné tabákové a nikotinové výrobky.

Kouří kvůli nikotinu, umírají kvůli kouři

Bezdýmné výrobky tvoří dvě hlavní skupiny podle toho, jakým způsobem se z nich dostává účinná látka do krve. V první skupině je branou vstřebávání nikotinu ústní či nosní sliznice. Patří sem tabák určený ke šňupání a žvýkání, nikotinové sáčky a orální tabák – zejména švédský vlhčený tabák, tzv. snus anebo jeho americká varianta zvaná dip. Ve druhé skupině je nikotin inhalován moderními elektronickými zařízeními – elektronickými cigaretami nebo výrobky na bázi zahřívaného tabáku. Zdravotní riziko alternativních výrobků je ve srovnání s klasickými cigaretami dramaticky nižší. Při kouření totiž vzniká 4000 chemických sloučenin, 250 z nich je prokazatelně škodlivých lidskému zdraví, 50 je přímo karcinogenních. U bezdýmných výrobků nedochází k hoření, čímž se se zásadně snižuje výskyt škodliviny. „Lidé kouří kvůli nikotinu, ale umírají kvůli kouři,“ hlásal již v 70. letech minulého století prof. Michael Russell, britský psychiatr, který je považován za otce „harm reduction“.

Pokles výskytu škodlivých látek se u jednotlivých typů výrobků liší, ale je vyšší než 90 procent (zdroj). Například Úřad veřejného zdraví ve Velké Británii Public Health England uvádí, že míra škodlivin elektronických cigaret je redukována oproti klasickým cigaretám o 95 procent.  Tyto závěry úřad pravidelně přehodnocuje a doplňuje, poslední verze zde.  K podobnému závěru dospěla i Královská lékařská společnost (Royal College of Physicians), který publikovala v roce 2016 ve zprávě Nikotin bez kouře („Nicotine Without Smoke“). „V zájmu veřejného zdraví je důležité co nejvíce podporovat používání e-cigaret, náhradní nikotinové terapie a dalších netabákových nikotinových výrobků jako náhrady za kouření ve Spojeném království,“ míní lékařská společnost. Tato zjištění vedla obě instituce, a nakonec i Národní zdravotní službu (National Health Service – NHS), která je defacto správcem britského zdravotnictví, k doporučování  elektronických cigaret jako alternativy pro kuřáky, kteří se nejsou schopni vzdát své závislosti.

Spojené království je tak dnes ve světě jednou z nejprogresivnějších zemí v oblasti snižování zdravotních rizik kouření. Podle britských údajů 74 % úspěšných pokusů o ukončení kouření proběhlo s využitím kombinace standardní odvykací terapie a elektronické cigarety. V roce 2017 se to podařilo 50 tisícům kuřáků. NHS uvádí, že pravděpodobnost, že se v kombinaci s odbornou podporou podaří uživatelům e-cigaret skončit s kouřením, je dvakrát vyšší, než je tomu v případě těch, kteří používají výrobky náhradní terapie nikotinem (NTN), jako jsou náplasti a žvýkačky.

Mohlo by vás zajímat

Také ve Spojených státech je brán princip harm reduction se vší vážností. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), který je jinak velmi ostražitý vůči tabákovému průmyslu, udělil zahřívanému tabákovému výrobku IQOSu statut „tabákového výrobku s modifikovaným rizikem“ a konstatoval, že „významně snižuje produkci škodlivých a potenciálně škodlivých látek“. Dokonce dospěl k závěru, že je tento výrobek „vhodný k podpoře veřejného zdraví a očekává se, že může prospět zdraví populace jako celku“. Připojme ještě příklad Japonska, kde došlo k významnému poklesu prodeje cigaret a jako jediné možné vysvětlení se nabízí právě vstup zařízení na zahřívaný tabák na trh.

V dalších zemích přibývají vědecké články a odborně podložená stanoviska nezávislých institucí, či úřadů pro veřejné zdraví, které potvrzují zdravotní přínos alternativních výrobků pro kuřáky. Současně je ale také třeba nadále monitorovat dopady těchto prostředků na nekuřáky, včetně bývalých kuřáků. Panuje také shoda, že je třeba jednoznačně restriktivně přistupovat k jejich užívání mladistvými.

Švédská cesta ke společnosti bez kouře

Pak je tu ještě jedna výjimečná země. Švédsko. Jeho zkušenost je unikátní a může posloužit nejen k vyhodnocení účinnosti harm reduction, ale i míry rizika, které je spojeno přímo s nikotinem. Má totiž dlouhodobé zkušenosti s používáním specifického bezdýmného tabákového  prostředku – snusu. Díky mnohaleté populační expozici, mohou dnes v této zemi hodnotit rozsáhlé soubory dat. 

Snus je orální vlhký tabák, umísťuje se pod horním rtem a je upravený tak, aby se v ústech rozpustil a uvolnil se z něj nikotin. V Evropské unii, včetně České republiky, je orální tabák zakázán od roku 1992. Švédsko si ale vyjednalo výjimku. Je zajímavé, jak k zákazu došlo. V roce 1985 zveřejnila Světová zdravotnická organizace (WHO) studii, podle které je orální tabák karcinogenní. Později ovšem komise WHO pro tabák konstatovala, že výsledky studií ohledně dopadů užívání orálního tabáku jsou neprůkazné, jenže zákaz už nebyl zrušen. V roce 2021 pak byla publikována prospektivní observační studie, která analyzovala údaje o 418 369 švédských mužích a nenalezla žádnou souvislost mezi výskytem rakoviny dutiny ústní a užíváním snusu. 

Snus má ve Švédsku opravdu dlouho tradici, užívá se již od 17. století. Od začátku dvacátého století jej ale začaly vytěsňovat cigarety. To se opět zlomilo v 70. letech, od kdy kouření cigaret trvale klesá, a naopak příjem nikotinu ze snusu roste. V současnosti se uvádí, že nejméně 12 procent dospělé švédské populace užívá snus denně a přibližně o tři procenta více sporadicky.  To je více než milion denních uživatelů.

Švédsko svoji specifickou historickou zkušenost se snusem obohatilo o cílenou implementaci strategie snižování rizik s širokou dostupností alternativ, tedy nejen orálního tabáku, ale i nikotinových sáčků, nahřívaného tabáku či e-cigaret, včetně zdanění odstupňovaného podle míry rizika. Jednoznačná sázka na princip harm reduction z této země činí premianta Evropy. Plní totiž nejlépe cíl Evropské unie, kterým je země bez kouře do roku 2040 („smoke-free“), což znamená, že prevalence kouření v dospělé populaci klesne pod 5 procent. Ve Švédsku byla tato prevalence donedávna na 5,6 % a předpokládá se, že se už letos se pod oněch pět procent dostane. Švédsko se tak stane první zemí EU, které se to podaří, a to celých 17 let před termínem! Naopak, dnes už je jisté, že žádná země EU tohoto cíle nedosáhne ani ve vytýčeném roce 2040. Současně má Švédsko v celé EU napříč oběma pohlavími nejnižší incidenci karcinomu plic (17,7/100 000) a nejnižší mortalitu na karcinom plic (14,4/100 000). Má také nejnižší úmrtnost mužů na zhoubné nádory obecně (152/100 000). Blíže o mimořádně úspěšné cestě Švédska ke společnosti bez kouře se dočtete zde.

Kardiovaskulární rizika nikotinu jsou nízká

Oslnivé výsledky vyvolávají otázky, jaké následky má široké užívání nikotinu, byť podávaného v bezpečnější formě.  Nikotin nepochybně vyvolává silnou závislost, což je onemocnění, se všemi konsekvencemi ve fyzické i duševní oblasti. Mimo jiné může poškodit vývoj mozku dospívajících (dle amerického úřadu CDC).

Není ovšem karcinogenní látkou a nezpůsobuje rakovinu ani další nemoci spojené s kouřením. Má v malém množství stimulační a uvolňující účinky. Ovlivňuje oběhovou soustavu, způsobuje stažení cév a zvýšení srdeční frekvence. A právě vliv nikotinu na kardiovaskulární zdraví se hojně diskutuje a je podrobován detailnějšímu zkoumání. Nelze s jistotou říci, jaké bude dlouhodobé zdraví současných uživatelů snusu nebo nikotinových sáčků, ale základní předpoklad lze dovodit z epidemiologických dat pocházejících právě ze Švédska. Tam je kardiovaskulární mortalita nižší, než je průměr v zemích EU a ještě výrazněji nižší než v Česku. Podle Eurostatu (2019) činila standardizovaná úmrtnost (zjednodušeně: intenzita úmrtnosti na 100 000 osob) na nemoci oběhového systému v EU (průměr 28 zemí) 358,34, kdežto ve Švédsku 318,6 a v ČR –  na opačném konci žebříčku – 569,9.

Případná kardiovaskulární rizika nikotinu je nutné nadále zkoumat. Nicméně ve Švédsku byla provedena řada epidemiologických, respektive populačních studií, které ukazují, že rizika škodlivin v cigaretovém kouři jsou mnohem vyšší než rizika nikotinu. To platí pro aterosklerózu, zánětlivé změny ve stěně cév, vznik sraženin a srážlivost atd. Nikotin zvyšuje srdeční frekvenci a tlak. Tělo si ale dokáže na nikotin zvyknout, adaptovat se. Navíc nikotin zvyšuje prokrvení srdce, takže celková bilance je neutrální. U nemocných kardiaků se samozřejmě doporučuje opatrnost. Celkově je ale z epidemiologických studií zřejmé, že kardiovaskulární riziko je u uživatelů nikotinu, ať už je obsažen v substitučních léčebných přípravcích, nebo alternativních tabákových výrobcích, mnohem nižší než u kuřáků a je srovnatelné s nekuřáky případně těmi, kteří nikotin vůbec neužívají. 

Aktuálně nejnovější odborný článek, který shrnuje dosavadní poznatky, byl publikován v odborném časopise Nicotine & Tobacco Research. Popisuje populační studii s orálními bezdýmnými tabákovými výrobky včetně nikotinových sáčků jako alternativou kouření cigaret, v níž je hodnoceno kardiovaskulární riziko. Užívání těchto výrobků není podle studie spojeno se zvýšením biomarkerů poškození cévního endotelu a kardiovaskulárních onemocnění, a to navzdory tomu, že hladiny nikotinu v krvi byly vyšší, než jaké byly pozorovány u kuřáků cigaret. Tato zjištění podporují koncept, že zvýšení rizika kardiovaskulárních onemocnění je způsobeno primárně jinými složkami tabákového kouře než nikotinem.

Množství a rychlost vstřebávání nikotinu ze sáčků

V Česku se pak v médiích objevily zprávy o šíření nikotinových sáčků mezi dětmi, ve školách či sportovištích. Adiktologové varují, že závislost u dětí vzniká rychle a silně. Také ovšem lze narazit na názor, že nikotin se ze sáčků uvolňuje rychleji a silněji než z cigaret. Je třeba zdůraznit, že nikotinové sáčky nejsou určeny dětem a je třeba vyvinout veškeré organizační a legislativní úsilí, aby se tomuto nebezpečnému trendu zabránilo. Ministerstvo zdravotnictví upravilo příslušnou vyhlášku, která od letošního července omezuje množství nikotinu v jednom sáčku na 12 miligramů. Přestože se na trhu objevují obvykle menší dávky, byly zachyceny i sáčky s 50 mg. U dětí hrozí otravy a rychle se rozvíjející závislost. Nedostaví se u nich sice dlouhodobé účinky, na to užívají sáčky krátce, ale mohou mít zhoubný vliv na jejich duševní zdraví. Prodejci využili skulinu v zákoně. Tu by měli poslanci upravit tak, aby nikotinové sáčky nebyly dostupné dětem. Nicméně na vlastnosti nikotinu je třeba se dívat nezaujatě pohledem faktů. 

Ve světové odborné literatuře bylo publikováno pět klinických studií hodnotících vstřebávání a účinky nikotinu z orálního nikotinového sáčku ve srovnání s tradičními tabákovými výrobky. Výsledky všech studií jsou shodné: nikotinové sáčky obecně vykazovaly expozici nikotinu srovnatelnou s cigaretami a tradičními orálními bezdýmnými produkty na trhu. Kouření cigaret pak vede k rychlejšímu vychytávání nikotinu ve srovnání s užíváním nikotinových sáčků. Jinými slovy účinek klasické cigarety je rychlejší a silnější, což ale platí pro menší dávky nikotinových sáčků, u vyšších dávek, nad 20 mg, je srovnatelný (studie jsou k dispozici u autora článku).

Česko vykročilo správným směrem

Bezdýmné tabákové a případně také nikotinové výrobky, ať už inhalační nebo orální, jsou určeny výlučně pro užívání dospělých kuřáků, kteří z jakéhokoli důvodu nedokážou, nemohou nebo nechtějí přestat užívat tabák respektive nikotin („přestat kouřit“). Tyto výrobky jsou alternativou se sníženou mírou rizika oproti klasické cigaretě. Nejedná se o prostředky pro odvykání kouření, i když jsou z tohoto pohledu dále studovány a v některých zemích využívány.

Z toho, co jsme uvedli výše, je zřejmé, že samotný nikotin skutečně nepředstavuje problém pro veřejné zdraví. Právě naopak, nikotin podávaný významně méně rizikovou cestou kuřákům, je řešením vysoké prevalence kouření spojeného s vážnými nemocemi a úmrtími. Mladistvé je přitom třeba ochránit před všemi tabákovými a nikotinovými výrobky. Na to máme ostatně zákony, které je třeba ctít a zejména účinně vymáhat.

Kouření je hlavní příčinou nepřenosných onemocnění, jež je ale zároveň relativně snadno odstranitelná. Stát a potažmo zdravotní pojišťovny by měl, kromě širších možností léčby a lékařské pomoci při odvykání kouření, více upřednostnit užívání alternativních a méně rizikových cest užívání nikotinu. Ty mohou kuřákům i veřejnému zdraví v ČR významně pomoci.

Po dlouhých diskusích se Česko vydalo cestou snižováním škodlivosti kouření na principu harm reduction. Je zakotveno ve vládním programovém prohlášení, národní koncepci a akčních plánech.  Neměli bychom z této cesty uhýbat, protože, jak ukazují příklady dobré praxe ze zahraničí, vede k úspěchu.  Je třeba věnovat velkou pozornost mladistvým a jejich problémům s návykovými látkami, včetně nikotinu. To by ale nemělo ohrozit či dokonce překazit možné řešení jednoho z největších veřejně zdravotních problémů, jímž Česká republika čelí.

Tomáš Cikrt