Na Slovensku sme stále svedkami rastúceho trendu vo výskyte zhubných ochorení. Niektorým druhom rakoviny sa pritom dá jednoducho predchádzať očkovaním a ich včasným záchytom pri preventívnom vyšetrení. Vakcína proti ľudskému papilomavírusu (HPV), ktorý spôsobuje rakovinu krčka maternice a pravdepodobne aj niektoré iné nádorové ochorenia, je na Slovensku podľa zákona pre 12-ročné deti zadarmo. Zaočkovanosť je u nás však stále nízka. Podobne sa ženy na Slovensku obávajú prísť na preventívnu prehliadku ku gynekológovi, hoci pri nej možno včas zachytiť vznikajúce zmeny a jednoduchým zákrokom predísť vzniku rakoviny. Podľahnutie rakovine krčka maternice je tak jasným príkladom odvrátiteľného úmrtia. O tom, čo čakať pri návšteve gynekológa, o HPV víruse, rakovine a prevencii v rozhovore pre Zdravotnícky denník hovorí prezident Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti Martin Redecha.
V druhej časti rozhovoru Martin Redecha hovorí o pôrodníctve na Slovensku.
Aké percento žien na Slovensku podľa údajov z ambulancií pravidelne navštevuje preventívne gynekologické prehliadky?
Je ťažké povedať, koľko ich presne je, ale predpokladá sa okolo 30 percent. Na jednu preventívnu gynekologickú prehliadku ročne, hradenú zo zdravotného poistenia, má pritom nárok každá žena po dovŕšení veku 18 rokov, respektíve od prvej gravidity. Horná veková hranica stanovená nie je.
V návštevnosti preventívnych prehliadok sú zásadné rozdiely medzi veľkými mestami ako Bratislava, Košice alebo Banská Bystrica, kde je percento účasti o niečo vyššie, a naopak, v malých mestečkách a odľahlých dedinkách, kde je ďaleko nižšie. Ak oslovíte v takejto oblasti napríklad 60-ročnú ženu, že má ísť na preventívnu prehliadku, odpovie, že ona už 10 rokov nemá menštruáciu a nemá žiadne ťažkosti, tak čo by tam robila.
Čo všetko je súčasťou preventívnej prehliadky?
Náplň preventívnej prehliadky je zákonne stanovená. Ide o komplexné gynekologické vyšetrenie, ktorého súčasťou je aj onkologická prevencia, teda špecializované vyšetrenia pre včasné odhalenie rakoviny krčka maternice. Onkocytologické vyšetrenie z krčka maternice sa robí ako súčasť preventívnej prehliadky od 23. do 64. roku života. Ak sú v 64. roku posledné tri vyšetrenia negatívne, skríning končí. Tento interval je v našich podmienkach stanovený konsenzom na základe štatistických poznatkov o výskyte uvedeného ochorenia v jednotlivých obdobiach života. V iných krajinách sa namiesto cytologického skríningu robí test na HPV, teda prítomnosť vírusu, ktorý je vyvolávateľom rakoviny krčka maternice.
Ak počas prehliadky lekár zachytí nejakú anomáliu či má podozrenie na výskyt rakoviny, čo sa ďalej deje?
Lekár prvého kontaktu, ktorý preventívne vyšetrenie vykonal, odošle pacientku na špecializované pracovisko, ktoré nález dorieši.
Koľko žien na Slovensku trpí rakovinou krčka maternice, prípadne rakovinou iných orgánov rozmnožovacej sústavy?
Z gynekologických karcinómov je najhorší výskyt rakoviny prsníka, ten sa ráta na tisíce nových prípadov ročne. Aj rakovina krčka maternice je u nás častejšia ako vo väčšine krajín Európy. Žiaľ, skríning u nás dosiaľ nefunguje dobre. Aj primárna prevencia tohto ochorenia, očkovanie proti HPV, je na nízkej úrovni. Preto máme približne 650 nových prípadov tohto ochorenia ročne. Z týchto žien, žiaľ, aj pri najlepšej starostlivosti asi tretina ochoreniu podľahne. A táto rakovina postihuje najviac ženy vo veku okolo 45 až 50 rokov, teda vo veku, keď sú aktívne v rodine, v práci, keď sú na vrchole spoločenského postavenia. Ešte častejšia ako rakovina krčka je rakovina tela maternice, ročne pribudne viac ako 800 nových prípadov. Výskyt rakoviny vaječníkov je tiež každý rok okolo 700 nových prípadov. Teda ročne pribúda viac ako 2000 prípadov rakovín pohlavných orgánov. Plus ďalšie tisíce rakovín prsníka.
Všetky tieto rakoviny môže spôsobiť HPV?
Čo sa týka HPV, ten spôsobuje predovšetkým rakovinu krčka maternice. Nemecký lekár Harald zur Hausen v roku 2008 získal Nobelovu cenu za objasnenie súvislosti medzi HPV a rakovinou krčka maternice. V máji tohto roka zomrel. HPV však má pravdepodobne úlohu aj pri vzniku iných typov rakoviny, nielen u žien, ale aj u mužov. Často sa vyskytuje tiež napríklad pri rakovine úst, nosohltana, penisu, či análneho otvoru. Teda ide o orgány, ktoré sú pokryté špeciálnym typom slizničnej výstelky. Súvislosť s HPV však u nich nie je tak jednoznačne potvrdená ako pri rakovine krčka.
Proti HPV sa na Slovensku bezplatne očkujú 12-ročné deti, vy však hovoríte, že má zmysel vakcínu podať aj starším. Sú pri podaní vakcíny starším deťom alebo dospelým ľuďom nejaké rozdiely alebo riziká?
Samozrejme to má zmysel. Na celom svete sa vakcinuje okolo 12. – 13. roku. Aj u nás vakcínu zo zákona majú hradenú nielen dievčatá, ale už aj chlapci vo veku 12 rokov. Má to viacero výhod. V tomto období je rovnako účinná vakcinácia dvomi dávkami ako vakcinácia tromi dávkami, ktoré sa používajú v neskoršom veku. V 12 rokoch je to podľa zákona zadarmo a každý, kto sa chce dať vakcinovať v inom veku, si vakcínu musí hradiť. Celá stojí niekoľko sto eur. Ďalšia výhoda pri očkovaní v tomto veku je, že imunitný systém je veľmi aktívny a vytvára sa veľmi účinná hladina protilátok. Dostatočné hladiny protilátok, schopné ochrániť pred infekciou HPV, ale pri vakcinácii vznikajú kedykoľvek, aj u podstatne starších ľudí.
Infekcia HPV je sexuálne prenosná. Nákaza obyčajne nemá žiadny klinický priebeh a predpokladá sa, že viac ako 80 percent žien počas života s HPV príde do kontaktu. Podstatná väčšina z infekcie za pár mesiacov bez akýchkoľvek následkov sama vyzdravie. Lenže prekonaná infekcia nezanechá imunitu, pretože ide len o lokálnu infekciu, a človek sa vírusom môže infikovať znova a znova. Ale keď dostane vakcínu, tá podľa informácii, ktoré doteraz máme, vytvára imunitu pravdepodobne na celý život a nie je nutné neskoršie preočkovanie.
Očkuje sa vo veku 12 alebo 13 rokov aj preto, lebo tieto deti ešte s veľkou pravdepodobnosťou nezačali sexuálne žiť?
Je pravdepodobné, že pred 12 rokom života je v našich podmienkach podstatná väčšina jedincov ešte sexuálne naivná, pravdepodobnosť prítomnosti infekcie je u nich teda malá. Profit z vakcinácie však má jedinec v ktoromkoľvek veku, aj keď už je HPV pozitívny, avšak vírus ešte nespôsobil dysplastické zmeny sliznice. Pretože z infekcie, ktorú už má, s veľkou pravdepodobnosťou vyzdravie vďaka neporušenému imunitnému systému a vďaka vakcíne ju už nabudúce nedostane. Ak by zaočkovaný nebol, infekcia sa môže pravidelne opakovať. Ak už došlo k dysplastickým zmenám sliznice, vakcinácia je zbytočná, pretože očkovacia látka nedokáže zvrátiť priebeh rozvíjajúceho sa ochorenia.
Preto všetky svetové gynekologické organizácie, aj Slovenská gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť, svojimi uzneseniami odporúčajú gynekológom aby zaočkovali pacientky po liečbe závažnejších foriem predrakovinových štádii nákazy. Tie dokážeme včas zachytiť práve pri preventívnych prehliadkach, pretože rakovina krčka maternice sa vyvíja niekoľko rokov cez predrakovinové štádiá, ktoré dokážeme jednoducho a efektívne liečiť.
HPV DNA test, ktorý je presnou diagnostickou metódou, u nás nie je hradený zo zdravotného poistenia. Napríklad české ženy vo veku 35 a 45 rokov ho majú zadarmo. Existujú aj na Slovensku nejaké snahy o zaradenie tohto testu do zoznamu hradených výkonov?
HPV DNA testy sú pomerne drahé a u nás je presne stanovené, kto a kedy vyšetrenie môže indikovať. U nás sa toto vyšetrenie využíva na dodiagnostikovanie závažnosti lézie, ktorú najčastejšie zachytíme pri onkocytologickom vyšetrení. Ani v Česku sa tento test zatiaľ nevyužíva v skríningu, využíva sa len selektívne.
Vo všeobecnosti existujú v súčasnosti dva spôsoby skríningu predrakovinových štádií lézií maternicového krčka – onkocytologické vyšetrenie, pri ktorom sa zotrú bunky z povrchu krčka a mikroskopicky sa zhodnotí ich štruktúra. Táto forma sa v rozličných obmenách robí už roky. V súčasnosti sa presadzuje druhá forma, na ktorú prechádza väčšina sveta. Je to diagnostika HPV infekcie. Vykonáva sa z jednoduchého steru z krčka maternice, ktorý je rovnako ako aj onkocytologické vyšetrenie rýchly, bezbolestný a nijako pacientku nezaťažuje. Žena tieto odbery pri vyšetrení väčšinou ani nezaregistruje. Ak je výsledok HPV testu pozitívny, vtedy sa dopĺňajú ďalšie vyšetrenia pre vylúčenie dysplázií alebo už existujúcej rakoviny. Začiatočné investície do tohto typu skríningu sú vyššie ako pri onkologickej cytológii, ale dlhodobé štúdie ukazujú jeho vyššiu validitu a ekonomickú efektivitu. Vzhľadom na to, že dysplastické zmeny krčka maternice od infekcie HPV až po vývoj invazívnej rakoviny trvajú desaťročie a viac, vyšetrenie stačí vykonávať v dlhších časových odstupoch, 3 – 5 rokov. Ak je teda pacientka v súčasnosti HPV negatívna, je len malá pravdepodobnosť, že do 5 rokov by sa mohla vyvinúť závažnejšia lézia.
Využitie HPV testu z krvi v skríningu je v mladších vekových kategóriách finančne náročnejšie aj preto, lebo v populácii žien okolo 30 rokov je premorenosť vírusom vysoká, do 28 percent. Teda zhruba každá tretia 30-ročná žena je HPV pozitívna. Samozrejme, nie každá dostane rakovinu. Ako som hovoril, podstatná väčšina z nich sama v priebehu niekoľkých mesiacov až roka spontánne vyzdravie. Teda, ak robíme HPV test ženám vo veku okolo 30 rokov, asi tretinu musíme podrobiť ďalším spresňujúcim vyšetreniam, pretože sú HPV pozitívne. To prirodzene predražuje takúto formu skríningu. Neskôr v štyridsiatke alebo štyridsaťpäťke je výskyt HPV pozitivity v populácii žien už len asi 3 percentá. Takže tam je veľmi efektívny a výhodnejší skríning týmto testom. V niektorých štátoch existuje kombinovaný skríning, teda do 35-40 rokov sa robí onkocytologický test, ktorý je v tomto období finančne výhodnejší, pretože treba následne dovyšetrovať menej žien, a neskôr sa robí HPV test, ktorý je diagnosticky validnejší. Česi majú prechodné obdobie z jedného na druhý test, 35 a 45-ročným ženám cytologické vyšetrenie dopĺňajú ešte HPV testom.
Výkon preventívnych gynekologických vyšetrení a skríning rakoviny maternicového krčka, ako ich súčasť, je stanovený zákonom. Aj u nás sú významné tlaky na to, aby sa cytologický skríning zmenil buď na kombinovaný skríning, aplikovaný v súčasnosti v Čechách, alebo HPV skríning, aký sa vykonáva vo väčšine krajín sveta. Čaká nás však ešte pomerne dlhá cesta k tomuto cieľu, pretože na to treba vôľu a ochotu na zmenu zákona.
Vyvíjate aj v odbornej spoločnosti nejaké aktivity na to, aby sa spôsob skíningu zmenil?
Vedieme odborné diskusie medzi sebou a aj s príslušnými štátnymi orgánmi o tom, aký spôsobom by bol pre naše podmienky najvhodnejší. Cieľom je podstatne znížiť výskyt rakoviny maternicového krčka u nás. Bolo by dobré v blízkom čase prejsť na nejakú inú, efektívnejšiu formu skríningu, nielen cytológiu, ktorá sa na Slovensku doteraz robí u nás. Ale treba povedať aj to, že keby na cytologický skríning chodilo viac ako spomínaných 30 percent žien, tak by bol určite výskyt tohto ochorenia u nás podstatne nižší.
Lucia Hakszer
