Hospodárske výsledky všetkých zdravotných poisťovní sú do veľkej miery ovplyvnené netransparentnými pravidlami pri oceňovaní zdravotných výkonov, tvrdí Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) v Správe o stave vykonávania verejného zdravotného poistenia za rok 2022. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) vlani dosiahla stratu vo výške takmer 154 miliónov eur, Zdravotná poisťovňa Dôvera bola v strate 14 miliónov eur. Poisťovňa Union dosiahla zisk vo výške 1,1 milióna eur.
„Za tú istú poskytnutú zdravotnú starostlivosť je uhrádzaná iná suma, či už porovnávame úhradu tomu istému poskytovateľovi od troch rôznych poisťovní, alebo úhradu od jednej poisťovne rôznym poskytovateľom,“ uvádza ÚDZS. Významné rozdiely v tom, koľko jednotlivé poisťovne uhrádzajú za ústavnú zdravotnú starostlivosť, sú podľa úradu dôsledkom absentujúceho DRG systému ako úhradového mechanizmu, v ambulantnej sfére zase chýba záväzné usmernenie cien výkonov formou cenníkov.
Neaktualizované DRG náklady
ÚDZS na základe dát od zdravotných poisťovní pripravil analýzu, v ktorej porovnal úhrady od zdravotných poisťovní a produkciu, teda výkon poskytovania ústavnej zdravotnej starostlivosti, vzájomne porovnateľných nemocníc.
Z analýzy úradu vyplynulo, že nemocnice sú financované najmä štátnou zdravotnou poisťovňou, ktorá v priemere na jednotku produkcie platí významne viac ako súkromné zdravotné poisťovne. Výnimkou sú viaceré nemocnice na východnom Slovensku, ktorým na jednotku produkcie najviac platí Dôvera. „Keby každá zdravotná poisťovňa platila nemocniciam rovnakú jednotkovú cenu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, pričom celková platba pre danú nemocnicu by zostala zachovaná, len by sa na ňu poisťovne poskladali spravodlivo podľa toho, koľko zdravotnej starostlivosti bolo poskytnutej ich poistencom, súkromné zdravotné poisťovne by museli za rok 2022 doplatiť poskytovateľom zdravotnej starostlivosti asi 64 miliónov eur a VšZP by uhradila poskytovateľom zdravotnej starostlivosti o rovnakú čiastku menej,“ konštatuje ÚDZS. Pri započítaní ďalších úhrad mimo ústavnej zdravotnej starostlivosti môže byť táto suma ešte vyššia.
„Je možné namietať, že produkcia nemocníc sa meria DRG nákladmi, ktoré neboli dlho aktualizované. Relatívne váhy jednotlivých prípadov, ktoré majú pre fungovanie systému zásadný význam, boli prevzaté z nemeckého systému a nezodpovedajú slovenským klinickým štandardom. Faktom však zostáva, že ak použijeme „nedokonalé“ náklady na ohodnotenie produkcie porovnateľných nemocníc, odchýlka analýzy bude akceptovateľná. Tieto nedokonalé DRG náklady sú momentálne jediným použiteľným ohodnotením produkcie až do času, kým budú relatívne váhy prepočítane a aktualizované,“ vysvetľuje svoj postup ÚDZS.
Trhové prostredie nefunguje
Úrad touto analýzou dospel k podobným záverom ako pred časom Útvar hodnoty za peniaze pri ministerstve financií vo svojej analýze zameranej na financovanie nemocníc na Slovensku. Aj tá dospela k záveru, že za tú istú zdravotnú starostlivosť platí VšZP v priemere viac ako súkromné zdravotné poisťovne.
„Argumentácia, ktorá z ich strany v tejto veci najčastejšie zaznieva, sa opiera najmä o tvrdenia o efektívnom uzatváraní zmlúv, kedy sú manažéri súkromných zdravotných poisťovní schopní dojednať si pre svojich poistencov tú istú starostlivosť za menej peňazí,“ uvádza ÚDZS. Toto by sa podľa neho dalo brať ako argument v dobre fungujúcom systéme a zdravom trhovom prostredí. „V čase krachujúcich nemocníc, štrajkujúcich lekárov a čakacích dôb meraných v rokoch, to ako argument pre regulačný úrad nepostačuje,“ pripomína úrad. Dodáva, že ak by štátna zdravotná poisťovňa tiež „manažérsky“ okamžite znížila platby poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, štát by veľmi pravdepodobne kľúčové nemocnice musel dofinancovať priamo.
„Tieto rozdiely sú historické a rokmi sa prehlbujú, nakoľko pri uzatváraní zmlúv s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti sa neberie do úvahy produkcia nemocníc. Cena na rok je daná cenou predošlého roka upravenou o navýšenie z dôvodu rastu miezd,“ upozorňuje ÚDZS. Podobne tomu bolo aj začiatkom roka 2023, keď došlo k významnému navýšeniu rozpočtu na ústavnú zdravotnú starostlivosť.
Úrad zastáva názor, že zmluvné ceny s nemocnicami by mali zohľadňovať ich skutočnú produkciu, čím by prostriedky verejného zdravotného poistenia smerovali tam, kde je to najviac potrebné a zároveň by sa tým dosiahol potrebný tlak na efektivitu systému.
Jozef Brezovský
