Ne každý zdravotní problém musí mít nutně řešení, které je hrazené z veřejného pojištění, uvedl vedoucí Katedry zdravotnického práva Právnické fakulty UK Petr Šustek na sympoziu Zdravotnického deníku, kde hovořil o současném právním rámci pro vymezení nároků pojištěnce a přímé platby, které je podle něj do značné míry vágní. Krom vizí, jak systém zlepšit, popsal i dnešní realitu. „Lze si připlatit za konkrétního operatéra, pokud by běžně neoperoval. Pozor však na placení za předběhnutí ve frontě. To je velmi citlivá otázka,“ popsal současný úzus Šustek.
Veřejné zdravotní pojištění je v Česku součástí sociálního systému a má tedy sociální charakter. „Z hlediska práva se na poskytnutí zdravotní služby díváme jako na poskytnutí veřejnoprávní dávky, na kterou má pojištěnec nárok. Vychází to z principu solidarity jako základního prvku systému a přerozdělení,“ uvedl Šustek na sympoziu Koncept udržitelného zdravotnictví – nárok pojištěnce a přímé platby. A dodal, že každý člověk je povinně členem tohoto systému, protože se jedná o součást společenské smlouvy. „To ovšem neznamená, že tento systém nemá být ohraničen,“ upozornil.
Provizorium, které se stalo normou
Ústavní soud v 90. letech připustil, že systém veřejného zdravotního pojištění je jako každý jiný pojišťovací systém limitován obsahem finančních prostředků. „Zákon o veřejném zdravotním pojištění z druhé poloviny devadesátých let byl schválen Sněmovnou jako provizorní na jeden rok. Od té doby je tento provizorní zákon naším vstupním kódem pro to, jaké nároky ze zdravotního pojištění plynou. Jdeme pouze cestou dílčích novel, ale ten zákon je pořád stejný,“ upozornil Šustek na nedostatky zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Podle Šustka je paragraf 13 tohoto zákona – tedy paragraf o zdravotní péči hrazené ze zdravotního pojištění – definován příliš vágně vágní a velmi obecně. „A to je prapůvodem všeho. Dnes má běžný občan pocit, že má právo na úplně všechno bez jakýchkoli limitů,“ glosoval Šustek. A dodal: „Formálně vzato lze připustit myšlenku, že pokud je předmětem plnění něco odlišného, co nemám sjednáno se zdravotní pojišťovnou, můžu si za to přímou platbu od pojištěnce vzít, což však neznamená, že by to jiný poskytovatel nemohl mít nasmlouváno a hrazeno z veřejného zdravotního pojištění.“ uvedl Šustek, podle něhož existují položky, za které by si lidé měli připlácet. Pokud to však lékař zdůvodní, může na základě definice zmíněného paragrafu zákona položku zaplatit systém, což se také ve velké míře děje.
Připlatit si za robota
Pokrytí systému veřejného zdravotního pojištění je v tuzemsku zaměřeno na komplexní pokrytí úhrady zdravotních služeb. „Když si to spojíte s paragrafem 13, máte balík práv pojištěnce, které lze velmi těžko ohraničit. Systém pořád něco připouští, přicházejí nové metody a léky, ale neupouští. Pokud nedojde k systémovému zásahu, bude tento systém neudržitelný v situaci, kdy do něj budeme dávat pořád víc a víc peněz. Pak je otázka, na čem se politicky dohodneme,“ uvedl Šustek.
Mezi částečně nehrazené služby se řadí například fyzioterapie, nutriční poradenství, psychologické poradenství, sociální služby nebo estetická medicína. Podle Šustka by k nim mohly přibýt například například robotické operace. „Řešení problému totální endoprotézy kolenního kloubu je plně hrazeno ze zdravotního pojištění, ale neznamená to, že máte právo na realizaci zákroku skrze robotickou chirurgii,“ uvedl s tím, že pokud poskytovatel zdravotní služby disponuje lepšími nástroji, které znamenají vyšší pořizovací cenu, může tyto nástroje zpoplatnit. Další oblastí vhodnou pro přímé platby jsou podle Šustka například některé typy umělých náhrad.
Pojišťovny jako pacientův prostředník
„Běžné náklady za objednání a administrativní zpracování za zdravotní služby jsou součástí úhrad. Služby jako samotná asistence pacientovi spočívající v doporučení, zprostředkovaném objednání a dalším servisu, předmětem plateb už být mohou,“ uvedl Šustek. Podle něj by část těchto činností měly provádět zdravotní pojišťovny, ale v praxi se to neděje. „Zároveň si lze připlatit za konkrétního operatéra, pokud by běžně neoperoval. Pozor však na placení za předběhnutí ve frontě. To je velmi citlivá otázka,“ upozornil Šustek
U služeb, které nejsou předmětem smlouvy mezi pojišťovnami a poskytovateli, by podle Šustka měli mít poskytovatelé volnou kapacitu mimo systém veřejného zdravotního pojištění. „Ve volné kapacitě lze realizovat například věci administrativního charakteru,“ doplnil. Uzavřená smlouva mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou by také neměla být limitující. „To, že konkrétní poskytovatel zdravotních služeb uzavře se zdravotní pojišťovnou smlouvu, ještě neznamená, že ji uzavírá na sto procent svého času. Je to potřeba nastavit, když se řeší samotná smlouva,“ řekl vedoucí Katedry zdravotnického práva.
Podle Šustka se lze inspirovat izraelským systémem, který udělal tlustou čáru nad minulostí a do hrazených výkonů připouští nově jen některé, s výjimkou těch, které hradil již v minulosti. „Dokážu si také představit lépe vymezenou definici, která nezůstane vágní, ale bude to hlava zákona, která bude velmi konkrétně vymezovat věci, jako je tomu například u léků. Zvykli jsme si na to, že tento systém dokáže pojmout úplně všechno a je relativně elastický,“ uzavřel Šustek.
Nela Slivková
Foto: Radek Čepelák
Zdravotnický deník děkuje generálnímu partnerovi sympozia společnosti Sprinx Systems, a.s.
