Místo dlouhodobého pobytu na lůžku včasný záchyt, zaléčení v akutní péči a pak čerpání ambulantních či komunitních služeb – to je jedna z hlavních tezí reformy psychiatrie, která u nás běží přes deset let. Když už pacient musí zůstat delší dobu hospitalizovaný na psychiatrii, měla by mu být v přívětivém prostředí poskytována individualizovaná péče, která bude splňovat kvalitativní kritéria. Velké, nepřívětivé instituce, kde pacienti tráví dlouhou dobu, jsou totiž jednou z příčin stigmatizace, kterou je psychiatrie zatížena. To se ve výsledku odráží i v tom, že jí scházejí lékaři a sestry. Problematice se věnovalo sympozium Zdravotnického deníku s názvem Psychiatrie – management a ekonomika péče, které se konalo 20. února v Praze.
„Velké nemocnice nám šetří spoustu zdrojů, ale často za cenu toho, že zůstává otázkou, jestli je pobytový standard takový, jaký bychom si ve 21. století představovali. Jestliže ale začneme něco dělat s pobytovým standardem v psychiatrických nemocnicích, snížíme jejich kapacitu pro pacienty, kteří tam nyní jsou. Pokud tedy chceme humanizovat následnou a dlouhodobou péči, máme obrovský infrastrukturní dluh,“ uvádí přednosta Psychiatrické kliniky FN Brno, poradce ministra zdravotnictví a proděkan Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Tomáš Kašpárek.
Deinstitucionalizace tak musí být doprovázena řadou dalších kroků, které probíhají v rámci reformy psychiatrie. A dřív, než se začnou škrtat následná lůžka, musí být zajištěno, že pacienti budou mít kde čerpat péči.
„Od začátku jsme se snažili směřovat k vyváženému modelu péče. Nevydali jsme se cestou ryze rozvoje komunitní péče a rušení lůžkových kapacit, ale šli jsme cestou ambulantní a komunitní oblasti plus zajištěním dostupné akutní péče. Tady je největší odchylka od strategie reformy psychiatrické péče, protože jsme chtěli směřovat akutní péči převážně do všeobecných nemocnic, což se však nepodařilo. Jen nastavení financování, hledání cest a motivací zabralo natolik času, že k rozvoji péče ve všeobecných nemocnicích došlo v minimální míře,“ poukazuje předsedkyně České psychiatrické společnosti Simona Papežová.
Zcela se zbavit následných lůžek je u nás iluze
Ostatní záměry se ale daří plnit, a tak v návaznosti na rozvoj jiných typů péče dochází ke snižování lůžek v následné péči. Na druhou stranu je v tuto chvíli iluzorní se domnívat, že bychom se v brzké době mohli těchto lůžek zcela vzdát.
„Všichni o následné lůžkové péči v psychiatrii hovoří jako o něčem, co je špatné, co by mělo zmizet a nemělo by v moderní západní společnosti existovat. Tématu jsem se dlouhodobě věnoval a mohu s čistým svědomím říci, že nikdy nebudeme mít tolik zdrojů jako Norsko nebo některé jiné severské země, abychom mohli absentovat na model následné lůžkové péče a každému pacientovi byli schopni zařídit dva, tři asistenty, kteří by ho průběžně sledovali a pomáhali mu s jeho životní cestou v komunitě. Hledáme proto alternativní přístup, který se nám do značné míry zhmotňuje v centrech duševního zdraví, kdy se nám zároveň daří snižovat počty lůžek v následné psychiatrické péči,“ říká náměstek ředitele VZP Jan Bodnár.
S tím, že se Česko bez lůžek v následné či dlouhodobé péči neobejde, souhlasí i Tomáš Kašpárek. „Je tu populace pacientů, kteří potřebují delší péči nad tři měsíce na lůžku. Navíc před sebou máme tsunami gerontopsychiatrických pacientů, pro které nemáme připravené kapacity – rozhodně ne v pobytovém standardu, ve kterém bychom si představovali, aby naši rodiče a prarodiče žili. Budeme tedy muset využít kapacity psychiatrických nemocnic a zainvestovat do nich tak, aby tam byla péče poskytována humánním způsobem. Na druhou stranu psychiatrické nemocnice mají omezenou kapacitu, a to, co si vyžádá genrontopsychiatrická péče, přesahuje jejich možnosti. Budeme tak muset hodně přemýšlet, kde péče bude,“ načrtává Kašpárek.
Bonifikace za kvalitu
Pojišťovny se proto snaží pracovat s transformačními plány psychiatrických nemocnic, v jejichž rámci dochází k redukci následných lůžek. Na druhou stranu by tato zařízení měla zajišťovat specializovanou péči, jako je ta gerontopsychiatrická, dále budou mít na starosti ochranné léčení a některé psychiatrické nemocnice budou nadále vypomáhat se zajištěním akutní péče. Transformaci ovšem někdy brzdí také nedostatek potřebných sociálních služeb, a to komunitních i pobytových, které jsou v současnosti obvykle na hranici svých kapacit.
„Asi se budou muset posílit pobytové služby v sociálních zařízeních s tím, že tam bude větší dostupnost zdravotních služeb zejména v rámci psychiatrie a geriatrie,“ doplňuje Tomáš Kašpárek.
Nyní přitom probíhá hodnocení transformačních plánů, kde jsou zahrnuty změny v lůžkových kapacitách, nasmlouvávání specializované péče, ale je tu navíc kladen i důraz na kvalitu. „Součástí reformních kroků bylo i hodnocení kvality, kdy bylo provedeno vstupní mapování, aby se ukázalo, jak péče vypadá a jak se nemocnice mohou zlepšovat. V současné době máme výstupy kontrolních hodnocení nemocnic, kde je jasně vidět posun v oblasti kvality – v individuálním přístupu, přístupu k omezovacím prostředkům, respektu lidských práv, řešení stížností, zaměstnání peerů a spoustě dalších kritérií. I zdravotní pojišťovny to v rámci bonifikací akceptují. Není to tedy jen o tom, že zrušíme část lůžek, ale že budeme péči poskytovat kvalitně, a pokud ji lze poskytovat v ambulancích či komunitě, budeme ji poskytovat tak,“ shrnuje Simona Papežová.
Jako za Rakouska-Uherska
Do budoucna každopádně platí, že do psychiatrických nemocnic bude třeba investovat, a to z několika navzájem provázaných důvodů. Jedním z nich je výše zmíněná potřeba specializovaných lůžek, nutnost humanizovat prostředí a také získat personál, který v zařízeních bude pracovat. Právě nepřívětivé prostředí je přitom nyní faktorem, který velmi přispívá ke stigmatizaci celého oboru, což má vliv i na to, kolik lidí je ochotno jít do psychiatrie pracovat.
„Obor je stigmatizován – asi nejčastější koncept je stigmatizace psychiatrických pacientů, stigmatizováni jsou ale i zdravotničtí pracovníci, kteří v psychiatrii fungují. To spolu s institucemi, které v psychiatrii máme a které přetrvávají ještě z dob Rakouska-Uherska, vytváří podhoubí a přístup ve společnosti vůči čemukoliv, co má nějakou spjatost s problematikou péče o duševní zdraví. Reforma jde dobrým směrem, protože se nám daří institucionální stigmatizaci, která má dopad do systémové stigmatizace, řešit. Vidíme to i v nárůstu pacientů, kteří péči vyhledávají,“ domnívá se Jan Bodnár.
Podobně nadějně to vnímá i Martin Hollý z Centra duševní rehabilitace Beroun. „Věřím, že se v nějakém časovém horizontu ukáže výhodnost IROPových investic do prostředí budov, které se renovovaly. Pro studenta medicíny, který přichází na stáž do oprýskané psychiatrické nemocnice, jako jsou Bohnice, může být právě toto rozhodující na miskách vah, aby si zvolil jinou specializaci. Psychiatrii sice nedělají budovy a chodby, ale lékaři a sestry, má to ale svůj limit – a když půjdeme za únosnou mez materiálně-technického vybavení, tak se to odráží v dlouhodobém stigmatu péče a tom, že si mladí lidé obor nevybírají,“ říká Martin Hollý.
K tomu, aby se situace dále měnila ve prospěch psychiatrie, podle něj může přispět i budované Centrum duševní rehabilitace Beroun, které spadá pod zdravotnický holding AKESO. To bude poskytovat péči v nejmodernějším prostředí a za využití nejrůznějších nových technologií, jako je cirkadiánní osvětlení či terapie za využití virtuální reality.
Jádrem deinstitucionalizace, byť humanizace prostředí je důležitou součástí, by ale měla být redukce dlouhodobých hospitalizací za paralelního rozvoje multidisciplinárních komunitních služeb a akutní péče. „Cílem je, abychom, ošklivě řečeno, neprodukovali dlouhodobě hospitalizované pacienty, protože to nemá žádný základ – ani medicínský, ani ekonomický, a už vůbec ne lidskoprávní,“ uzavírá ředitel Národního ústavu duševního zdraví Petr Winkler.
Laskavé poděkování za podporu sympozia patří holdingu AKESO.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
