Díky centralizaci onkologické péče se podařilo v uplynulých letech výrazně zvýšit její kvalitu. Vzhledem k úspěšnosti léčby, stoupajícímu počtu vyléčených i rostoucím zkušenostem s tím, jak některé terapie fungují, je ale nyní potřeba udělat opačný krok – totiž vybranou péči decentralizovat, aby se specializovaná pracoviště, jež nyní praskají ve švech, mohla plně soustředit na akutní pacienty, kteří to nejvíce potřebují. Vyléčení pacienti by se tak v první řadě měli vrátit pod křídla praktických lékařů, zároveň by ale měla vniknout síť regionálních pracovišť spolupracujících s centry, která by poté, co byl pacient v komplexním onkologickém centru indikován, mohla vybrané léky podávat. Problematice onkologické péče se věnoval kulatý stůl Zdravotnického deníku na téma Cesta pacienta k onkologické diagnostice a léčbě, který se konal 28. března v Praze.
„Mělo by dojít k bližšímu napojení regionálních pracovišť na komplexní onkologická centra (KOC). S plátci péče jsme se dohodli, že část centrové terapie budeme delegovat do regionálních pracovišť. Už jsou vybrané i systémové léky, které budeme delegovat. Budou existovat multidisciplinární týmy mezi KOC a regionálním pracovištěm, takže diagnosticko-terapeutický postup bude indikován společně. Lékaři z regionů se více přitáhnou k problematice komplexních onkologických center, což by mohlo mít význam i pro získání většího množství odborníků. Představit si, že začínám v regionu a odtamtud složím atestaci, je totiž velký problém. Vzniká tak propast pro získávání lidí,“ uvádí předsedkyně Výboru České onkologické společnosti a vedoucí KOC Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol Jana Prausová s tím, že k propojení by tak mohlo dojít i v oblasti vzdělávání.
Odborná společnost už vytipovala seznam více než deseti léků, které bude možné delegovat na spolupracující pracoviště v regionu, a seznam má být průběžně každý rok revidován – spolu s tím, zda systém funguje podle představ. Zároveň je nutno zdůraznit, že regionální pracoviště a KOC zůstanou i po předání pacienta do regionu v kontaktu. Po stanovené době bude probíhat přešetření, aby se vědělo, zda je terapie účinná, a pokud ne, vrátí se pacient do centra, aby multidisciplinární tým rozhodl o dalším postupu.
Tento krok pacienti velmi vítají. „Očekáváme, že bude zaručena kvalita diagnostiky a pacienti projdou multidisciplinárním týmem, ale pak se jim umožní lepší dostupnost, kdy léčba bude moci být aplikována v jejich regionu,“ poukazuje předsedkyně Výboru Hlasu onkologických pacientů Petra Adámková. Její slova potvrzuje i ředitel Masarykova onkologického ústavu Brno Marek Svoboda. Ten připomíná velký mezinárodní projekt ČR, Itálie, Slovinska či Maďarska, do něhož se zapojilo přes dva tisíce pacientů v akutní fázi onkologické léčby. 30 procent z nich si bez jakéhokoliv vysvětlení rovnou přálo, že pokud by léčba byla za podmínek stanovených v KOC, raději by ji podstoupili v regionu.
Pro jsou i plátci péče. „V kontextu toho, jak se mění demografie ČR, je na čase se nad konceptem decentralizace hlouběji zamyslet. V okolních státech vidíme, že opravdu k procesu decentralizace onkologické léčby poměrně masivně dochází. Oslovili jsme proto všechna komplexní onkologická centra, aby nám nominovala spolupracující pracoviště v regionech s tím, že v dalších týdnech budeme nastavovat budgety a dále jednat s lokálními centry. Na druhou stranu jsou stále deficity v koordinaci péče. Do budoucna nás čeká kvalitnější zapojení praktických lékařů, protože z čísel, která na pojišťovnách máme, vyplývá, že dispenzarizace u nich neprobíhá, jak by podle našeho názoru probíhat měla. Některá komplexní onkologická centra komunikují s praktickými lékaři méně než ostatní,“ vysvětluje náměstek VZP pro zdravotní péči Jan Bodnár.
Podle předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven ČR Renaty Knorové ovšem není chyba na straně praktických lékařů, protože ti mohou převzít onkologického pacienta po léčbě jedině tehdy, když ho centrum referuje. „Máme kraje, kde jsou jednotky referovaných pacientů,“ podotýká Knorová.
Marek Svoboda k tomu navíc doplňuje, že povinnost doživotně sledovat pacienta po onkologické léčbě je postavena na poznatcích z 80. a 90. let minulého století, kdy byla situace zcela jiná. Dnes o některých pacientech můžeme po pěti až deseti letech bez pochyb říci, že jsou vyléčení, a není je tedy třeba žádným zvláštním způsobem dále sledovat. Riziko druhých malignit či pozdních nežádoucích účinků by se tak sledovalo jen u vytipovaných případů. „Při narůstající incidenci nádorů a zvyšování účinnosti paliativní léčby to klade tak obrovské nároky na kapacitu, že to jinak nebudeme schopni dát,“ podtrhává profesor Svoboda.
Hematoonkologie už regionální centra má
Vraťme se ale k regionálním centrům. Zde je třeba zdůraznit, že na to, aby se některé pracoviště stalo spolupracujícím s KOC, musí splnit nadefinovaná kritéria – mít onkology, přinejmenším pro konzultace fungovat nepřetržitě, zajistit pět dnů v týdnu otevřenou ambulanci, disponovat nebo mít nasmlouvanou ředírnu cytostatik a tak dále. Ve chvíli, kdy se příslušný KOC za takové pracoviště zaručí, s ním může pojišťovna uzavřít zvláštní smlouvu až na osm domluvených diagnostických skupin, a zároveň na léčbu vyčlení domluvený budget.
Díky tomuto kroku by se mohla zvýšit kvalita péče v některých regionech, kde dnes pokulhává. „V těchto regionech dnes nejsou vycvičení lékaři. Není to tedy jen o tom, postavit zařízení, ale mít tam personál se zkušenostmi,“ konstatuje předseda Výboru České hematologické společnosti a přednosta IV. interní hematologické kliniky FN Hradec Králové Pavel Žák. Podle Jany Prausové by také do budoucna nebylo od věci, kdyby lékaři z KOCů pobývali nějakou dobu v regionálních centrech, díky čemuž by se oboustranně předávaly zkušenosti a navíc by se tak dal řešit problém, kdy v rámci onkologie atestuje málo lékařů.
Ve tvorbě regionálních center už má přitom právě hematoonkologická péče, která tvoří zhruba čtyři procenta malignit, zkušenosti. Zatímco k léčbě solidních nádorů máme v Česku 15 komplexních onkologických center plus dvě pro děti, hematoonkologická péče se soustředí do osmi center pro dospělé a dvou pro děti. Tato specializovaná centra by ovšem veškerou péči nezvládla, a proto vznikají v regionech pracoviště s rozšířenou hematologickou působností, které mají s pojišťovnami speciální smlouvy.
„Tady je část léčby realizována. To je obrovská pomoc, která odlehčí centrům. Zde se dostáváme k základním bodům z Národního plánu obnovy. S paní ředitelkou Venuší Škampovou z ministerstva zdravotnictví jsme se dohadovali, jak uchopit postavení těchto center, aby byly zařazeny do věstníku a byla jasně specifikována jejich kompetence, technologie, vybavení i návaznost na vysoce specializovaná centra. V tom jsme pokročili. Zároveň jsme byli u jednání na VZP, a než se vyřeší legislativní problematika těchto rozšířených center, byl odsouhlasen stávající systém a spolupráce, která bude pokračovat,“ popisuje Pavel Žák.
Lékaři z regionálních center by uvítali „kuchařku“ k léčbě
Nakolik se ale podaří vytvořit spolupracující pracoviště v rámci onkologické péče u solidních nádorů ve všech regionech, kde by to bylo třeba, je ale otázka. „Bohužel si myslím, že převzít péči o pacienty nebude možné ve všech regionech, protože někde nejsou personálně ani technicky na takové úrovni, aby péči převzít mohli. Já naštěstí pocházím z regionu, kde jsme na tom lépe, takže my se na spolupráci těšíme – už jen kvůli našim pacientům, kteří se mnohdy k léčbě nedostali jen kvůli tomu, že nemají nikoho, kdo by je do centra odvezl. Nejsou to přitom lidé, kteří by léčbu podstoupit nemohli, ale nemají nárok na cestování sanitou, a z některých vesnic se bez auta dostat do centra nelze,“ popisuje primářka Oddělení klinické onkologie Oblastní nemocnice Kolín Michaela Zugarová.
Podle ní by ale bylo dobré, kdyby s delegací některých typů léčby dostala regionální pracoviště také jakousi „kuchařku“, na co si dát při terapii pozor. Lékaři zde totiž sice mají teoretické znalosti, ale protože pro ně bude zacházení s těmito léky novinkou, potřebovali by také tipy z praxe svých zkušenějších kolegů. Výhodou je také možnost setkávání a konzultací konkrétních problémů.
Vedle personálu, vybavení a také potřebného dalšího zázemí jiných oddělení nemocnice, která budou schopna kooperovat, je ale podle Zugarové v regionech ještě problém, a to, jak se pacient dostane k diagnóze. Pokud totiž jen dostane od lékaře žádanku, že se má někde objednat na ultrazvuk či CT sám, má pak obvykle termín v řádu měsíců – což je u diagnóz, jako je rakovina plic či slinivky, fatální prodleva. Na problém s některými praktiky pak vyšší pracoviště narážejí i při opačném toku pacienta.
„Každý máme velmi dobrou spolupráci s některými obvodními lékaři, jenže jsou tu i ti ve vysokém věku, kteří se snaží předat praxi, ale nemají komu. O své pacienty nemají možnost postarat se tak, jak by bylo potřeba. Pacienty, které bychom rádi předali do péče praktického lékaře, pak buď není komu předat, nebo o ně není postaráno. To se týká jak těch, které předáváme k dispenzarizaci, tak těch, kteří by si zasloužili kvalitní paliativní péči. V mnoha regionech paliativní péče nefunguje, nebo je na začátku, a jsou obvodní lékaři, kteří dodnes odmítají psát opiátové náplasti nebo tablety. V takových případech si pacienty necháváme až do konce, ale v důsledku toho jsou naše ambulance zahlcené,“ popisuje Michaela Zugarová.
Největší problém: Karlovarský kraj
Vůbec nejakutněji je ovšem třeba hledat řešení pro Karlovarský kraj, kde komplexní onkologické centrum schází a pacienti tak mají problém s přístupem k péči. „I v hematoonkologii je Karlovarský kraj velký problém, protože tam nemáme ani rozšířené centrum. Všichni pacienti tak jezdí do Plzně nebo do Prahy, a to třeba i jen pro tablety. To bychom tedy měli řešit prioritně. Personál by tam byl, ale je to o uspořádání nemocnice,“ říká k tomu profesor Žák, podle kterého jsou v hematoonkoogii problematičtějšími místy ještě Jihočeský kraj a sever Západočeského kraje.
Na řešení už se naštěstí pracuje. „Na ministerstvu zdravotnictví proběhla četná jednání se představiteli Karlovarského kraje i karlovarské nemocnice. Teď platí dohoda, která se týká zintenzivnění spolupráce Karlovarské krajské nemocnice s komplexním onkologickým centrem FN Plzeň. Mezi těmito zařízeními by měla být uzavřena smlouva o spolupráci, kde by mělo být uvedeno, jaké činnosti by byly zajišťovány pro pacienty v Karlovarském kraji. Počítá se především s pracovištěm v Chebu, kde je lineární urychlovač, a v Karlovarské krajské nemocnici by pak měla vzniknout ambulantní pracoviště, ředírna cytostatik a další součásti. Ministerstvo zdravotnictví chce snahy o zpřístupnění onkologické péče pacientům Karlovarského kraje podpořit z Národního plánu obnovy,“ přibližuje ředitelka Odboru zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví ČR Venuše Škampová a dodává, že onkologická péče v Karlovarském kraji bude předmětem speciální výzvy.
Kulatý stůl proběhl za laskavé podpory Asociace inovativního farmaceutického průmyslu.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
