Doporučené postupy, tedy metodické návody, jak postupovat při řešení konkrétního medicínského problému, využívá tuzemské zdravotnictví dlouhá léta, různé dokumenty se od sebe nicméně podstatně liší. A to jak kvalitou, rozsahem a aktuálností, tak i zastoupením napříč obory – v některých doporučené postupy téměř chybí, jinde jich existuje velké množství. Nedávno ukončený projekt nazvaný Klinické doporučené postupy (KDP) za 96,5 milionu korun si dal ambiciózní cíl – vybrané oblasti standardizovat, ustavit pro ně řídící orgány a za pět let vytvořit standardizované KDP pro odbornosti „s největšími definovanými heterogenitami v poskytování zdravotní péče.“ Některé základní cíle byly sice naplněny, mnohé otázky přesto zůstávají.
V rámci projektu Klinické doporučené postupy (KDP), který společně koordinovala Agentura pro zdravotnický výzkum (AZV), ministerstvo zdravotnictví a Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) vzniklo mezi lety 2018 a 2022 celkem 41 KDP, jejichž garanty byli odborníci doporučení vybranými odbornými společnostmi.
Nejde o žádnou převratnou novinku, doporučené postupy jsou v řadě zemí na západ pevnou součástí lékařské praxe, řada českých odborných společností je také používá běžně, ať již vlastní či převzaté ze zahraničí. Některé se vyučují i na lékařských fakultách. V České republice však doposud nevznikají (a nerevidují) nijak systémově napříč odbornostmi podle jednotné a srovnatelné metodiky a zmíněný projekt si kladl ambice tuto mezeru napravit.
Překlad, adopce i nově napsané dokumenty
Klinické doporučené postupy v rámci projektu vznikaly několika způsoby, o čistě autorské texty jde však jen ve třech případech – KDP Protonová terapie pro dětské nádory, KDP Organizace a činnost multidisciplinárního týmu v onkologii a KDP Organizace urgentního příjmu. Většina, konkrétně 31 KDP, vzniklo adopcí, tedy překladem z angličtiny nebo němčiny, nebo adaptací, tedy překladem s pozměněním části textu pro specifika českého prostředí. Překládány byly například dokumenty Světové zdravotnické organizace (WHO) nebo britského Národního institutu pro zdraví a klinickou kvalitu (NICE), ale i postupy australské, kanadské nebo rakouské.
Zbývajících sedm KDP vzniklo metodou takzvaného adolopmentu, tedy kombinací adopce, adaptace a vývoje de novo. Tak vznikl například KDP Těžká akutní pankreatitida, který Zdravotnickému deníku popsal jeho garant Jan Maňák nominovaný Českou gastroenterologickou společností ČLS JEP: „Výchozí dokumenty byla dva – britská NICE guidelines a americká doporučení AGA (Americká gastroenterologická asociace – pozn. red.) – a základ KDP je jejich kompilátem obohaceným o jednu de novo vytvořenou kapitolu. Navíc byla většina kapitol opatřena expertním komentářem odborníků z českého prostředí. Nejedná se tedy o překlad ani o komentovaný překlad.“
Vzniklé dokumenty jsou většinou značně rozsáhlé. Rekordmanem je mezi nimi z angličtiny adaptovaný KDP Dekubity, který má 585 stran. Osm KDP má přes 200 stran, 14 přes 150 stran. Otázkou tedy je, zda je v kapacitách lékařů – zvláště pokud jde o lékaře jiných odborností – dokumenty takového rozsahu pečlivě prostudovat a řídit se postupy v nich uvedenými. Na to, že tomu tak být nemusí, upozornili Zdravotnický deník někteří představitelé odborných společností. „Lékaři si stěžují na velký rozsah jednotlivých KDP a preferovali by stručnější a přehlednější podobu případných dalších nově vytvořených KDP,“ uvedl například předseda České chirurgické společnosti Zdeněk Kala. „Opravdu si nedovedu představit kolegy v klinické praxi, že budou chtít studovat tolik stránek,“ myslí si Tomáš Šebek, zakladatel platformy nezávislých odborníků Ministr zdraví.
Různé pohledy onkologů
Otázkou také je, zda byl v některých oblastech vznik nových standardizovaného KDP vůbec třeba. Například v onkologii vydává Česká onkologická společnost ČLS JEP (ČOS) takzvanou Modrou knihu, kterou každoročně aktualizuje a jež je souborem KDP všech onkologických diagnóz a dalších léčebných doporučení dotýkajících se péče o pacienty s malignitami.
„Je to dobrovolná nehonorovaná aktivita skupin odborníků, kteří erudovaně a ve shodě s mezinárodními doporučeními vytváří KDP. Tato publikace je respektována a plně využívána českými onkology i lékaři spolupracujícími s onkology v multidisciplinárních týmech, je plně respektována i plátci péče,“ sdělila Zdravotnickému deníku předsedkyně ČOS Jana Prausová. A dodala: „Vytváření dalších projektů s touto tématikou nepovažuji za relevantní.“ ČOS samotná se nicméně podílela jako garant na dvou ze sedmi onkologických KDP.
S takovým hodnocením ale nesouhlasí předsedkyně Asociace Mamodiagnostiků ČR Miroslava Skovajsová, která garantovala KDP pro screening karcinomu. „Modrá kniha nemá nic společného s onkopreventivním programem, tedy vyhledáváním časných stadií asymptomatických nádorů v populaci. Může pouze deklarovat, zda screening existuje a funguje a že přinese patrně více časných stadií, vůči kterým nebude tolik zapotřebí chemoterapeutik či jiných léčebných prostředků,“ uvedla. „Diagnostice nádorových onemocnění a ostatním modalitám léčby se Modrá kniha ČOS věnuje jen schematicky. Klinické doporučené postupy jsou komplexnější,“ doplňuje předseda Společnosti pro gastrointestinální onkologii Miroslav Zavoral.
Pozitivně hodnotí projekt KDP také například Martin Prázný, předseda České diabetologické společnosti. Ten ze tří KDP pro oblast diabetologie vyzdvihl ten, který se týká inzulinových pump a glukózových senzorů. „Toto KDP vedlo k zásadnímu posunu péče o pacienty s diabetem prvního typu,“ uvedl Prázný. Ocenil i to, že se zmíněné KDP podařilo velmi efektivně implementovat do praxe. „A to i za významného přispění plátců péče, kteří principy zdůrazněné v těchto KDP prakticky beze zbytku akceptovali,“ pochválil Prázný.
V některých případech se ale objevují pochybnosti o výběru odborných společností, které KDP garantovaly. „Na KDP pro pozdní kolorektální karcinom pracovala pouze Společnost pro gastrointestinální onkologii, Česká chirurgická společnost nebyla oslovena, ani KDP neoponovala. Jde přitom o adaptované německé postupy, které v Německu vytvářela koloproktologická společnost. Ta má svoji guideline committee se zhruba třiceti členy, zastoupeny jsou další odborné společnosti, pacientské organizace, pojišťovny, zástupci ministerstva,“ upozornil Julius Örhalmi, předseda Koloproktologické sekce České chirurgické společnosti ČLS JEP.
Nedostatečné zapojení „své“ odborné společnosti zmiňuje i předseda České chirurgické společnosti Zdeněk Kala: „Do budoucna bychom uvítali možnost podílet se jak na výběru témat, tak i na výběru nominacích odborníků – expertů v rámci naší komunity. Dále bychom velmi uvítali možnost oponovat jednotlivá doporučení ještě před veřejnou oponenturou projektu na výboru České chirurgické společnosti nebo na domácích odborných kongresech či seminářích za účasti dalších odborníků v rámci panelové diskuze,“ dodal.
Pro pojišťovny je to vodítko, nikoli norma
Klíčové pro to, aby byly dokumenty vzniklé v rámci projektu Klinické doporučené postupy reálně využitelné v praxi, je zapojení zdravotních pojišťoven. Plátci zdravotní péče jsou součástí celého procesu a jedním z deklarovaných cílů projektu bylo i větší provázání KDP s hodnocením a financováním zdravotnictví prostřednictvím zdravotních pojišťoven.
„KDP nicméně nemohou nahradit cenovou a úhradovou politiku zdravotních pojišťoven, která se řídí samostatnými právními předpisy,“ upozornil prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR Ladislav Friedrich.
Podle něj měly zdravotní pojišťovny možnost vyjadřovat se k tvorbě KDP a jejich revizní lékaři je mají k dispozici. „Současně je však třeba vnímat, že KDP nemůže nahrazovat zákonem určený rozsah veřejného zdravotního pojištění například v otázce indikačních omezení léčivých přípravků a podobně. Na tomto principu také panovala v Garanční komisi, která proces vzniku KDP řídila, plná shoda. Ve většině případů může tedy KDP být dobrým vodítkem pro posuzování způsobu léčby, avšak nikoliv závaznou normou, a to ani pro ošetřujícího lékaře ani pro revizního lékaře zdravotní pojišťovny,“ sdělil Friedrich Zdravotnickému deníku.
Otázkou je i cena celého projektu. Za necelých sto milionů korun (75 milionů šlo z peněz Evropské unie v rámci Operačního programu Zaměstnanost plus, 21,5 miliony přispěl stát) vznikly čtyři desítky doporučených postupů, v průměru tu tedy vychází na zhruba 2,5 milionu korun na jeden dokument. Ve velkých a složitých oblastech jako je chirurgie nebo onkologie se jich přitom zpracovalo jen pár jednotek. Projekt skončil vloni a se stejným tempem a rozpočtem bychom se nových postupů ze stovek dalších oblastí medicíny, pokud vůbec mají vzniknout, dočkali v řádu desítek let a dalších stovek milionů korun. Přitom podle informací Zdravotnického deníku z důvěryhodného zdroje například již zmíněný NICE nabízí České republice licenci k překladu jím zpracovaných a obecně respektovaných doporučených postupů za cenu v řádu jednotek stovek tisíc korun za jeden dokument.
Nejisté je také to, jak často a zda vůbec budou již zpracované KDP aktualizovány a zda tato povinnost zůstane plně na bedrech garantů, tedy odborných společností, či zda se toho nějak systémově chopí třeba ministerstvo zdravotnictví.
Projektu KDP a klinicky doporučeným postupům a jejich udržitelnosti a využitelnosti v českém zdravotnictví se budeme věnovat i v dalších článcích.
Jakub Němec, Helena Sedláčková
