Slovenským diabetológom spôsobujú najväčšie problémy zmeny pri vykazovaní výkonov do poisťovní a následne neuznané či neuhradené výkony, ktoré lekár skutočne urobil. V rozhovore pre Zdravotnický deník to povedala prezidentka Slovenskej diabetologickej spoločnosti Viera Doničová. Zdravotné poisťovne hovoria, že revízne pravidlá sú dohodnuté v zmluvách a špecialisti s nimi majú problém vtedy, keď ich nedodržujú. Ministerstvo zdravotníctva navyše schválilo zmenu, ktorá by mala pomôcť, aby k podobným situáciám nedochádzalo.
Doničová v rozhovore vysvetlila, že neuznané a neuhradené výkony lekárom v praxi spôsobujú problémy. „Peniaze na prevádzku ambulancie sú nevyhnutné, je potrebné uhradiť okrem priestorov a energií, poistky, biologického odpadu aj výplaty pre zdravotné sestry a personál a ďalšie poplatky. V odbore diabetológia sa dostávame zo zdrojov hradených zo zdravotného poistenia na ekonomickú existenčnú hranu. Ak sa to nezmení, viaceré ambulancie, kde pracujú dôchodcovia, zaniknú,“ uviedla.
Podľa ministerstva zdravotníctva vo všeobecnosti platí, že predpokladom na úhradu a uznanie výkonov je existencia zmluvy o poskytovaní starostlivosti medzi ambulanciou a zdravotnou poisťovňou. Ich vzájomné zmluvné vzťahy navyše upravuje zákon o zdravotných poisťovniach. Ako ale zmluva bude vyzerať je záležitosťou dohody medzi poisťovňou a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti.
„Povinnou náležitosťou zmluvy je ale rozsah zdravotnej starostlivosti, obvyklými náležitosťami zmlúv sú aj procesy týkajúce sa vykazovania, revidovania vykázanej zdravotnej starostlivosti, či zúčtovania za poskytnutú zdravotnú starostlivosť vrátane podávania reklamácií,“ vysvetlilo tlačové oddelenie rezortu Zdravotnickému deníku.
Ministerstvo dodalo, že je v záujme oboch subjektov, aby boli dohodnuté podmienky v zmluvách jednoznačné, zrozumiteľné a vymáhateľné. „Ministerstvo zdravotníctva nie je oprávnené do týchto zmluvných vzťahov vstupovať,“ zdôraznil rezort.
Ambulancie musia dodržiavať podmienky
Zdravotné poisťovne potvrdzujú stanovisko rezortu. „Poisťovňa hradí vykázané výkony podľa dohodnutých zmluvných podmienok, ktoré má každý poskytovateľ vyšpecifikované v zmluve s poisťovňou,“ uviedla hovorkyňa zdravotnej poisťovne Union Kristína Baluchová pre Zdravotnický deník. Union podľa jej slov v priebehu predchádzajúceho roka zazmluvnil u diabetológov niekoľko nových výkonov, ktoré môžu lekári vykazovať a sú pri fakturovaní do poisťovne uhrádzané.
Hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Ivana Štefúnová Zdravotnickému deníku povedala, že na svojej webovej stárnke zverejnili revízne pravidlá v diabetológii, ktoré boli vopred odkomunikované s odborníkmi a združeniami, ktoré zastupujú poskytovateľov v procese komunikácie a vyjednávania s poisťovňou. „K neuznaniu a neuhradeniu vykázaných výkonov môže dôjsť v prípadoch, kedy si poskytovateľ dohodnuté revízne pravidlá neosvojil a porušil v pravidlách dohodnuté podmienky vykazovania,“ vysvetlila Štefúnová.
Podľa jej slov ale treba zdôrazniť, že poisťovňa neuznáva úhrady, ale výkony poskytnutej zdravotnej starostlivosti, ktoré sú vykázané v súlade s platnou zmluvou a so zverejnenými dohodnutými revíznymi pravidlami. „V prípade, ak by bola poskytovateľovi zamietnutá poskytnutá zdravotná starostlivosť, o ktorej sa domnieva, že bola zamietnutá neoprávnene, takúto zdravotnú starostlivosť si poskytovateľ môže zaslať v opravnej dávke v zmysle platných ustanovení zmluvy,“ povedala hovorkyňa VšZP.
Okrem toho platí, že poisťovne musia výkazy ambulanciám kontrolovať. „Jednou z úloh zdravotnej poisťovne je kontrolovať vykázanú zdravotnú starostlivosť tak, aby boli zdroje verejného zdravotného poistenia využité efektívne, a aby jej poistenci dostali zdravotnú starostlivosť, na ktorú majú podľa zákona nárok. Kontrolou sú zistené chyby vo vykazovaní, fiktívne alebo nesprávne poskytnutá starostlivosť, ktoré nemôžu byť hradené zo zdravotného poistenia,“ uviedol pre Zdravotnický deník hovorca zdravotnej poisťovne Dôvera Matej Štepiansky.
Ako vysvetlil, poisťovňa Dôvera dlhodobo zverejňuje pravidlá revíznej činnosti, prednáša poskytovateľom o správnom vykazovaní a informuje ich aj cez elektronické kanály. „V rámci ambulantnej starostlivosti v odbore diabetológia sme zazmluvnili aj nové výkony,“ dodal Štepiansky.
Revízne pravidlá musia byť od júla verejné
To, že poisťovne musia kontrolovať administratívnu správnosť, uznal aj analytik Inštitútu ekonomických a sociálnych štúdií (INESS) Martin Vlachynský. Poisťovne by však podľa neho mali byť nápomocné voči poskytovateľom v odstraňovaní týchto chýb. „Otázne je, ako boli prípadné zmeny v administratíve poskytovateľom komunikované. Vysoká miera byrokracie je, bohužial, nešvárom aj v zdravotníctve. S tým lekári ako jednotlivci nespravia nič, no ich profesné organizácie by mali tlačiť na ministerstvo a poisťovne aj v oblasti znižovania byrokracie,“ povedal pre Zdravotnický deník Vlachynský.
Ministerstvo zdravotníctva priznáva, že v aplikačnej praxi vznikajú problémy súvisiace s uznávaním a následnou úhradou vykázanej zdravotnej starostlivosti. Podľa rezortu je hlavným dôvodom skutočnosť, že revízne pravidlá zdravotných poisťovní nie sú vždy jednotné. Každá z nich si vytvára svoje vlastné revízne pravidlá, ktoré však nemôžu byť v rozpore alebo ísť pod rámec toho, na aký rozsah zdravotnej starostlivosti má poistenec nárok. Nie všetky revízne pravidlá sú ale zverejňované. Niektoré zdravotné poisťovne napríklad zverejňujú pravidlá na svojich weboch komplexnejšie, iné menej.
Rezort preto prijal právnu úprava, ktorej cieľom bolo zaviesť zdravotným poisťovniam povinnosť zverejňovať všetky revízne pravidlá vzťahujúce sa k všetkým typom zdravotnej starostlivosti. Zdravotné poisťovne napríklad musia na svojom webovom sídle uverejniť všetky pravidlá revíznej činnosti, ktoré majú vplyv na úhradu zdravotnej starostlivosti, alebo do 60 dní oznamovať poskytovateľom každú zmenu revíznych pravidiel. „Ministerstvo zdravotníctva je presvedčené, že tieto nové povinnosti prinesú poskytovateľom väčšiu istotu pri vykazovaní,“ dodal rezort.
Zmena v oblasti revíznych pravidiel bude však účinná až od začiatku júla tohto roka. V zásade ale platí, že ak zdravotná poisťovňa neuzná vykázaný zdravotný výkon, musí to riadne odôvodniť a vysvetliť správny spôsob vykazovania. V prípadoch, kedy sa poskytovateľ domnieva, že zdravotná poisťovňa nekonala v úhradovom procese korektne a zákonne, stále môže podať podnet Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.
Miroslav Homola
