Problémy související s vyprazdňováním jsou i dnes něčím, o čem se příliš nemluví. Přesto se s nimi většina lidí v nějaké formě setká – a třeba takové hemoroidy či konečníkové píštěle trápí desítky tisíc pacientů do té míry, že s nimi musejí na operaci. Dnes je přitom běžné, že je po takovém zákroku člověk nucen zůstat dva týdny až měsíc doma. Tomu se už ale dá vyhnout – například v Nemocnici Hořovice, která spadá pod holding AKESO, totiž tyto zákroky provádějí laserem, takže pacient může jít třetí den do práce. Zcela zásadní dopad na životy pacientů pak mají sakrální neuromodulace, které umí zbavit problémů ty, kdo trpí fekální inkontinencí, tedy problémy s udržením stolice. Lidé – a nejsou to zdaleka jen ti staří – se díky tomu mohou vrátit do normálního života. O zákrocích poskytovaných v režimu jednodenní péče, ale také o nutnosti centralizace některých náročných onkologických výkonů, si Zdravotnický deník povídal s předsedou Koloproktologické sekce České chirurgické společnosti Júliusem Örhalmim, který má ordinaci i v hořovické nemocnici.
V listopadu proběhl v hořovické nemocnici workshop na téma laserové operace v proktologii. Můžete přiblížit, co laserové metody přinášejí pro pacienty a jaký je rozdíl oproti tradičním postupům?
V Hořovicích takto provádíme operace hemoroidů, konečníkových píštělí a pilonidálních sinů. V porovnání s klasickým přístupem tady není žádná rána, nic se nevyřezává, takže odpadá problematické hojení, které trvá několik týdnů. Pacient se většinou po několika dnech vrací ke svým obvyklým aktivitám, do práce, ke sportu a podobně. Laserové metody jsou přitom v Česku dostupné od roku 2017, v Hořovicích je provádíme od roku 2019.
Je při standardní metodě nutná hospitalizace?
Dnes už je také většinou provádíme v rámci jednodenní chirurgie, ale rekonvalescence doma trvá dva týdny až měsíc.
Mají laserové metody nějaká indikační omezení?
Kontraindikace nejsou a je tu nižší riziko komplikací vzhledem k absenci rány. Ale pro pokročilejší postižení se laserové operace bohužel již nehodí. Zde je pak účinnější klasický postup. Účinnost laserových metod je jinak srovnatelná s klasickými.
Jak časté je v Česku využívání koloproktologických laserových operací?
Zatím to bohužel časté není, protože výkon nemá registrační list pro úhradu výkonu. Jako předseda Koloproktologické sekce České chirurgické společnosti ale pracuji na tom, aby se list vypracoval a metoda se tak mohla provádět častěji. Je to ve fázi přípravy, a pokud vše úspěšně projde připomínkovacím řízením plátců, odborné společnosti a ministerstva zdravotnictví, mohly by být zákroky standardně hrazené v roce 2024.
Takže zatím jsou překážkou častějšího používání finance?
Oproti standardnímu postupu je tu finanční rozdíl, protože musíme počítat s náklady na zakoupení přístrojové techniky. Při zákroku se pak používá jednorázové laserové vlákno ošetřené čipem, které stojí několik tisíc. U klasických metod se používá jen nůž či elektrokoagulace a vstřebatelné stehy. U větších zákroků je ale vyšší riziko komplikací, protože jde o bakteriálně kontaminovaný terén. Rány se tak ve většině případů hojí sekundárně, tedy otevřeně. Laserové metody jsou také jednodušší, zvládne je po zaučení v podstatě kdokoliv – nejsou náročné na zručnost nebo zkušenost chirurga.
Kolik pacientů v Česku podobné zákroky potřebuje?
U píštělí jsou to tisíce. Většinou se to dělá standardním postupem, protože laserových pracovišť je zatím málo.
Jaké množství zákroků provedete v Hořovicích?
Proktologických celkově je kolem tří set ročně, z nichž zhruba stovka je laserem. Při objednání na recepci dostane pacient termín na vyšetření do jednoho měsíce, a po vyšetření jsme schopni ho do měsíce operovat. V ordinaci nebo při operaci provádíme rektální sonografii, u komplikovaných píštělí je ještě nutné doplnit magnetickou rezonanci. K zákroku tradičním postupem přistupujeme, pokud je postižení pokročilé, jedná se o velké a vleklé recidivy, nebo jde o několikrát opakovaný zákrok s jizevnatou tkání, kde by už laser nebyl tak účinný jako u primooperací.
Mohlo by být laserové řešení i v hořovické nemocnici dostupné většímu počtu pacientů?
Mohlo, ale už ne o tolik, jednalo by se o desítky pacientů.
Můžete přiblížit, jak přesně laserový zákrok probíhá?
Laserové vlákno je speciálně upravené. Většinou jsou laserová vlákna lineární, takže laser působí jen rovně, jedním směrem. Toto vlákno je 360ti stupňové, takže laser působí cirkulárně. Vlákno se zavede do konečníkové píštěle či pilonidálního sinu, přičemž už před operací musíme prostřednictvím zobrazovacích metod zjistit průběh píštěle. Podle toho zvolíme intenzitu laseru a jeho výkon. Pak se vlákno pomalu vytahuje, působením laseru dojde k takzvané vaporizaci a destrukci píštělového traktu. Oproti tomu u nejběžnějšího typu klasického zákroku se píštěl vyřízne a vnitřní ústí se ošetří slizničním lalokem, tedy záplatou ze zdravé sliznice, kterou se překryje místo, odkud píštěl vycházela.
Zmiňoval jste, že laserová metoda není pro chirurga tak náročná. Zájemci tedy měli možnost se ji naučit během listopadového workshopu?
Účastníci workshopu viděli celé spektrum proktologických výkonů, které lze laserovou metodou provést. Nejdříve jsme jim teoreticky vysvětlili, jaké jsou výhody, nevýhody a specifika této metody, pak jsme jim vysvětlili ovládání přístroje, a nakonec jsme s nimi operace prováděli – operatér byl chirurg hořovické nemocnice a účastník workshopu fungoval jako asistent. Důvodem účasti bylo, že jejich nemocnice uvažují o zakoupení přístroje, který lze kromě proktologických operací použít také na operace varixů.
To jsou také velmi časté zákroky. Zvládne to v Hořovicích pokrýt jeden přístroj?
Ano, protože zákrok je velmi krátký. Klasická operace trvá asi tři čtvrtě hodiny, zatímco laserem asi dvě minuty.
Takže když se tomu nemocnice logisticky přizpůsobí, může to pro ni mít ve finále přínos v tom, že zvládne ošetřit víc pacientů.
Přesně tak, provoz operačních sálů je jeden z nejdražších, a tímto přístupem se zbytečně nezdržuje a my pomůžeme více lidem.
Náš systém by měl koneckonců zohlednit i to, že pacient může za několik dní do práce a nemusí ležet měsíc na nemocenské, takže v součtu by se to státu rozhodně vyplatilo.
To by se vyplatilo určitě. Jenže u nás propuštěním z nemocnice pacient vypadává ze systému zdravotní péče a přechází pod správu sociálních věcí. I když zavedením e-neschopenky se to ulehčilo a urychlilo.
Ministerstvo teď alespoň v úhradové vyhlášce podpořilo jednodenní péči, která u nás byla, na rozdíl od vyspělých států, popelkou. Bude to mít vliv i na váš obor, tedy koloproktologii?
Jednoznačně. Většina pacientů díky tomu bude v režimu jednodenní chirurgie. I v Hořovicích tak tento segment budeme posilovat. Už nyní máme většinu pacientů v tomto režimu, odhadem 70 až 80 procent, a budeme se jich snažit dělat ještě více. Zbytek pacientů bývá hospitalizován zhruba tři dny, více je to u konečníkových výkonů. Rovněž jsem ÚZIS několikrát žádali o zrušení trimming pointu u proktologických operací.
Když pomineme tři výkony, o kterých byla řeč, jaké další diagnózy řešíte v koloproktologické ordinaci v Hořovicích?
Poskytujeme celé spektrum výkonů pro oblast tlustého střeva a konečníku jak v souvislosti s nádory tlustého střeva a konečníku, tak zejména řešíme nespecifické střevní záněty, tedy Crohnovu nemoc a ulcerózní kolitidu. Dále jsou to funkční poruchy tlustého střeva a pánevního dna, kdy provádíme sakrální stimulace a ve spolupráci s urogynekologií operace v oblasti pánevního dna. Chystáme se také vytvořit centrum pro pánevní dno, kde se budou koncentrovat pacientky s poporodními poraněními. To snad začne fungovat příští rok. Pacienty máme ze všech částí republiky.
Můžete přiblížit, o co jde při sakrální stimulaci?
Sakrální neurostimulace je jednoduchý zákrok, při kterém se implantuje stimulátor do oblasti podkoží v oblasti křížové kosti, kdy se nervovými impulzy vedou vjemy jak do mozku, tak do oblasti konečníku. Dojde přitom k posílení funkce pánevního dna a svěračů, takže se pacienti můžou vrátit do normálního života. Příběhy někdy bývají srdceryvné – babička je zavřená doma a nemůže chodit s vnoučaty ven, protože si vybírala cestu, kde jsou hospody, aby měla kam jít na záchod. Rodiče jí proto nechtějí dávat děti s tím, že s nimi chodí po hospodách. Znám také trenérku plavání, bývalou reprezentantku a olympioničku, která kvůli tomuto problému musela nakonec s trénováním skončit a teď dělá uklízečku. Jde sice většinou o starší pacienty, ale máme i řadu mladých, kteří jsou takto invalidizováni.
Kolik těchto zákroků v Hořovicích provedete?
Ročně provedeme asi 30 těchto zákroků. Čekací doba je ale trochu delší, jde zhruba o půl roku. Zákrok je totiž náročnější na logistiku, i když je sám o sobě jednoduchý, protože se jen zavede elektroda, vyzkouší se a zkontroluje na rentgenu. Musí tam ale být programátor, přičemž proces má dvě fáze. Nejprve se dává dočasný stimulátor, který má zařízení podobné mobilu. Přístroj se naprogramuje a pacient si pak dva týdny zkouší, který program mu vyhovuje nejlépe a kdy už je to nepříjemné. Po dvou týdnech se už implantuje trvalý stimulátor v lokální anestezii.
Jak to funguje v praxi, to se přístroj třeba naprogramuje, aby si pacient ráno došel na záchod?
Před operací pacient nemá signál, že se mu chce na stolici, pozná to, až když je pozdě. Případně signál má, ale na záchod musí okamžitě, protože jsou svěrače slabé. Díky zákroku se navodí normální stav, takže pacient má nucení a stolici normálně udrží, i když není v dohledu toaleta. Problém je, že 80 procent těchto zákroků se provádí u žen, a mnohé z nich vnímají vibrace v oblasti konečníku nebo hráze. Je tedy důležité, aby si pacientky vybraly takový program, který jim nebude vadit – měli jsme případy, že to pacientku rušilo natolik, že se například nemohla soustředit na řízení automobilu.
Jde ale asi o diagnózu, která je velmi tabuizovaná. I společnost takový handicap vnímá jinak, než když někdo nevidí nebo neslyší.
Mnozí nechápou, že to pacient nedělá schválně. Problém také je, aby pacienti překonali stud a došli si k lékaři. Mnozí si ale koupí pleny a nikam nejdou, protože nejsou informovaní. Nejde přitom o nový zákrok, máme ho už asi deset let, jenže se o tom moc nemluví, protože je to „nechutné“. Háček také bývá v tom, že je malá ochota posílat pacienty do specializovaných center, kterých není moc. Další věc je, že může být pro pacienta problém do centra dojet, protože pokud nemá vlastní dopravní prostředek, tak jet veřejnou dopravou s inkontinencí na větší vzdálenost je překážka.
Když jste hovořil o tom, že je třeba připravit pro laserové zákroky registrační list, narážíte na podobný problém ještě u jiných výkonů?
Ano, u nás je problém, že prakticky nemáme žádné kódy výkonů u miniinvazivních zákroků. Máme jen DRG markery, kde je úhrada dle výpočtu ÚZIS. Proto pracujeme na tom, abychom co nejdříve podali návrh na všechny kódy zákroků, které zatím nemáme. V první vlně budeme zadávat výkony, které jsou určeny pro specializovaná akreditovaná pracoviště, a také ty, které se provádějí nejvíce, tedy laserové operace a další operace hemoroidů prováděných v rámci jednodenní chirurgie.
Od příštího roku budou vybrané náročné výkony hrazeny jinak v centrech a jinak na malých pracovištích. Dotkne se to i koloproktologie?
Ano, ale týká se to jen karcinomu rekta. Pracujeme s ministerstvem a Kanceláří zdravotního pojištění na výsledkových ukazatelích kvality, což bychom chtěli nadále rozvíjet. Problém u karcinomu rekta je ten, že poskytovatelů podílejících se na péči je 110, což je strašně moc. Z těchto pracovišť jich 66 provede méně než 15 operací ročně, tedy zhruba operaci měsíčně – a to s dvojnásobně vyšší pooperační úmrtností, s dvojnásobným počtem pooperačních komplikací a dvojnásobně větším rizikem, že nádor v těle pacienta zůstane. Obecně se 40 procent onkochirurgické péče poskytuje mimo centra. Vypracovali jsme proto metodický pokyn, který byl zveřejněn září ve věstníku Ministerstva zdravotnictví, kde je zatím stanovena minimální hranice 15 výkonů ročně – což je nejbenevolentnější na světě, většinou je požadavek 50. Postupně ale plánujeme zpřísňovat jak kritéria personální, tak počty výkonů. Ve výsledku bychom měli mít kolem 40 pracovišť. Kdybychom ale teď nastavili kritéria tak, jak jsou běžná ve světě, hrozilo by, že by poskytovatelé, kteří to splní, byli zahlceni a nebyli by schopni tuto péči plně absorbovat.
Kdy bychom mohli mít finálně zredukovaný počet pracovišť?
Česká republika má oproti západnímu světu časovou ztrátu asi dvacet let. Dohnat civilizované státy bychom podle mých představ mohli asi za deset let. Během této doby by měla specializovaná pracoviště nasát kapacity a doplnit personál i vzdělání lékařů tak, aby měli požadované kvalifikace a erudici. Počet pacientů by se zvyšoval postupně.
Kolik výkonů, které je třeba centralizovat, se u nás provádí?
Nepochybně je třeba centralizovat karcinomy rekta, pneumoonkochirurgické operace, operace jater, slinivky, žaludku a jícnu. Dále rovněž operace pro nádory prsu, sarkomy měkkých tkání či zhoubné nádory kůže. Operace karcinomu rekta se přitom týkají zhruba čtyř tisíc pacientů ročně. U operací tlustého střeva výsledkové ukazatele prokázaly, že není třeba centralizovat, protože výsledky jsou srovnatelné u malých i velkoobjemových poskytovatelů. Pokud bychom centralizovali tyto výkony, tak by okresní nemocnice mohly ztratit atraktivitu pro mladé lékaře pro omezené spektrum operačních výkonů.
Jaké jsou trendy a novinky ve vašem oboru? Zkusíte odhadnout, jak bude koloproktologie vypadat za pět let?
Hlavním trendem je robotická chirurgie. Postupně se rozšiřuje síť robotických pracovišť. A myslím si, že jich za pět let bude několik desítek. Celé spektrum operací na tlustém střevě a konečníku se tak bude provádět robotickým přístupem. V současnosti takto provádíme zejména operace rakoviny konečníku, méně často již u rakoviny tlustého střeva. V delším časovém horizontu se budou zdokonalovat biologické preparáty v onkologii a na nespecifické střevní záněty, takže je možné, že lokálně pokročilých nádorů bude méně a operace tím pádem budou jednodušší. Vliv na to bude mít i lepší prevence kolorektálního karcinomu. Vyhlídky jsou tedy dobré.
Michaela Koubová
