Ministerstvo zdravotnictví od začátku příštího roku přistoupilo ke zrušení povinných periodických pracovně lékařských prohlídek v méně rizikových kategoriích s tím, že nově budou na dobrovolné bázi. Argumentem je omezování zbytečné byrokratické zátěže s tím, že větší pozornost by měla být věnována „skutečné“ prevenci. Společnost pracovního lékařství ČLS JEP sice nemá větší problém se zrušením povinnosti prohlídek v první rizikové kategorii, nesouhlasí ovšem s tím, že se krok částečně vztahuje i na kategorii druhou, odkud přitom pochází celá čtvrtina nemocí z povolání. Předseda odborné společnosti Milan Tuček se zároveň pozastavuje nad tvrzením ministra zdravotnictví Vlastimila Válka ohledně podpory prevence, protože právě v první rizikové kategorii se pracovně lékařské prohlídky s těmi preventivními do značné míry překrývají. Je přitom známo, že na preventivní prohlídky chodí jen 40 procent lidí, a případný problém tak může být zachycen právě na pracovně lékařské prohlídce. Zároveň v době, kdy se hovoří o nutnosti vícezdrojového financování zdravotnictví, přistupujeme ke kroku, který ušetří zaměstnavatelům skoro miliardu, přičemž lze očekávat, že tento příjem lékařům ve výsledku nahradí zdravotní pojišťovny.
„Změna reflektuje aplikační nedostatky u periodických a mimořádných pracovně lékařských prohlídek. Upravuje postup a formy žádosti o provedení pracovně lékařských prohlídek. Aktualizace přílohy vyhlášky reflektuje nové vědecké důkazy. Nově bude stanovena povinnost zajištění periodických pracovně lékařských prohlídek zaměstnavatelem jen u prací v rizikových kategoriích a u rizik ohrožení zdraví (resp. nově u „profesních rizik“), a u prací, u nichž jsou součástí práce rizikové faktory, které při výskytu těchto faktorů vylučují nebo omezují zdravotní způsobilost k práci. Poskytovatelům pracovně lékařských služeb se významně sníží administrativní zátěž spojená s poskytováním pracovně lékařských služeb a budou se tak moci více věnovat rizikovým pracovištím, resp. analýze rizik a rizikových faktorů na pracovištích a zaměřovat se na systematické předcházení a zmírňování dopadů pracovního zatížení, zaměřovat se na podporu zdraví a rozvoj zdravotní gramotnosti i odpovědnosti zaměstnanců za vlastní zdraví, tedy celkový rozvoj zdravotního potenciálu zaměstnanců. Dochází tím k naplnění jednoho z bodů schváleného Antibyrokratického balíčku I.,“ píše se v důvodové zprávě k novelizaci vyhlášky o pracovně lékařských službách, která má platit od ledna.
Jenže i když se v důvodové zprávě argumentuje „novými vědeckými důkazy“, z přípravy novelizace byla zcela vynechána odborná společnost.
„Chápu dobrovolnost u prohlídek v první rizikové kategorii, ne už ale ve druhé, protože zde vzniká celá čtvrtina nemocí z povolání. Úvaha byla přesunout faktory s dlouhodobým účinkem – mutageny, karcinogeny, látky toxické pro reprodukci, alergeny a faktory s největším výskytem profesních nemocí do tzv. profesních rizik, kde měla být zachována povinnost periodických prohlídek. Bohužel nejrizikovější lokální svalová zátěž byla škrtnuta,“ konstatuje profesor Milan Tuček.
Problém totiž je, že zaměstnavatelé mnoho prací s lokální svalovou zátěží přesouvají z kategorie třetí do kategorie druhé. Z odboru ochrany veřejného zdraví přitom návrh vyhlášky vycházel včetně zařazení lokální svalové zátěže mezi rizikové faktory. Když se odborná společnost dotazovala, proč byla lokální svalová zátěž vynechána, bylo jí z ministerstva sděleno, že „šlo o politické rozhodnutí“.
„K vypuštění lokální svalové zátěže došlo bez ohledu na odborná stanoviska podpořená čtyřmi odbornými lékařskými společnostmi – pracovního lékařství, nemocí z povolání, internistické a hygieny a komunitní medicíny. Jde o rozhodnutí na objednávku Hospodářské komory a Sdružení praktických lékařů bez ohledu na odborná zdůvodnění, a to při neustálém deklarování významu prevence,“ pozastavuje se profesor Tuček.
Průmysl ušetří skoro miliardu ročně
Že byl při tvorbě novely slyšen jen pohled zaměstnavatelů, a ne odborných společností, dokazuje i zastoupení na úterní tiskové konferenci na ministerstvu zdravotnictví. Vedle ministra Vlastimila Válka tu vystoupil viceprezident Hospodářské komory ČR a prezident Svazu obchodu a cestovního ruchu ČR Tomáš Prouza a člen představenstva Svazu průmyslu a dopravy ČR Miroslav Palát. Zaznělo přitom, že díky novele zaměstnavatelé ušetří skoro miliardu korun.
„Nepochybně to přinese finanční újmu zejména praktickým lékařů samým, pokud poskytují tyto služby. Bez periodických prohlídek zaměstnanci své obtíže budou řešit přes odborníky (neurology, ortopedy a jiné), takže náklady ponese zdravotní pojištění. Podle mého se náklady jen přesunou jinam. A bude to pozdě, protože půjde o závažnější stádia nemocí,“ říká k tomu Milan Tuček.
Ministr zdravotnictví Válek ovšem pracovně lékařské prohlídky označuje za formalitu a administrativní zátěž, kterou má novela odstranit. „Slibuji si od toho uvolnění rukou řadě lékařů, kteří se na prohlídkách podílejí, takže se budou moci věnovat těm prohlídkám a činnostem, které jsou důležité, tedy preventivním prohlídkám, eventuálně diagnostice, vyšetřování nebo registraci nových pacientů,“ uvedl na tiskové konferenci Válek.
Jenže ve skutečnosti mohou pracovně lékařské prohlídky právě u první rizikové kategorie prevenci podpořit. „U jedničkových kategorií je smysl pracovně lékařských prohlídek hlavně preventivní. Četnost preventivních vyšetření je u české populace malá, a při pracovně lékařské prohlídce tak může lékař pacienta vidět dřív. Máme při nich nejčastěji záchyt interních onemocnění, která nejsou limitující pro zařazení v kategorii jedna, ale trochu zde suplujeme roli registrujících praktiků, ke kterým pacienti nedocházejí,“ popsal na semináři s názvem Pracovně lékařské služby a nemoci z povolání – právní úprava a praxe, který proběhl ve sněmovně 9. listopadu, praktický a pracovní lékař Tomáš Konvička z EUC Plus, s.r.o.
Připomeňme, že preventivních prohlídek se účastní zhruba 40 procent pojištěnců. U zbylých 60 procent je právě při pracovně lékařské prohlídce možno včas zachytit chronické onemocnění, které by jinak ještě nějaký čas dál rozvíjelo. „Velmi často jde o arteriální hypertenze a poruchy glukózové tolerance, také metabolický syndrom, alergická onemocnění, anémii, poruchy štítné žlázy, vzácněji jiná onemocnění, například záchyt lymfatické leukémie,“ vypočítává Milan Tuček.
Kamenem úrazu je druhá kategorie
Od druhé kategorie výše už ale podle odborníků převažují vlivy pracovních podmínek, na něž je nutné brát podstatný zřetel. I Tomáš Konvička proto velmi pléduje za zachování povinnosti periodických prohlídek v druhé kategorii s tím, že ve své praxe se setkává s největším počtem komplikovanějších případů právě v rámci této skupiny. Typickým příkladem je prodavačka nad 50 let trpící interními onemocněními, která kvůli svému zdravotnímu stavu nemůže pracovat v druhé kategorii s fyzickou a lokální svalovou zátěží.
„Dnešní zaměstnavatelé si ze svých zaměstnanců dost často tvoří univerzální pracovníky, takže je kategorizace relativně bohatá. Gró pracovního lékařství je určit, jestli aktuální zdravotní stav osoby je s kategorizací slučitelný, a říci, zda je do posudku možno udělat úlevy formou podmínky. Jde vždy o kooperaci zaměstnanec a zaměstnavatel, který ale nezná plný zdravotní stav posuzované osoby. My bychom do toho měli vstoupit jako odborníci a najít smysluplné řešení pro obě strany. Pokud konsenzus najdeme, může být osoba do konce svého produktivního věku zaměstnaná a nemusí na úřad práce. To je většina problémů, které řešíme na týdenní bázi. Proto jsou kategorie dvě z hlediska vstupu lékaře vhodné – ne až v případě mimořádné prohlídky, kdy už mnohdy bývá stav takový, že zaměstnanec není pro zaměstnavatele použitelný,“ vysvětlil na sněmovním semináři Tomáš Konvička, podle něhož si praktičtí lékaři mohou zorganizovat pracovní zátěž tak, že pracovně lékařské prohlídky zvládnou.
„Významná administrativní zátěž se nekoná, dle lékařů samých i zaměstnavatelů, dnes není problém vše elektronicky zpracovat a odeslat,“ dodává Milan Tuček. Mimochodem, podle informací ZD se organizátoři zmíněného semináře ve sněmovně potýkali s nemalým odporem a snahami o zrušení akce. Tu se ale nakonec po peripetiích, kdy se počítalo se zrušením, povedlo uspořádat.
Průmysl ovšem za změnu bojuje i s tím, že díky úsporám a uvolněním rukou od „zbytečné byrokracie“ se bude moci soustředit na programy pro své zaměstnance. „Odstranění těchto v podstatě formálních prohlídek umožňuje zaměstnavatelům vydat se kupředu, a sice do smysluplných programů prevence a ochrany zdraví nejen ve smyslu prevence a ochrany zdraví při práci, ale také ve spolupráci se zdravotnickým systémem ve smyslu preventivních opatření civilizačních onemocnění,“ uvedl na tiskové konferenci Miroslav Palát. „Velká řada zaměstnavatelů již dnes nabízí různé zdravotní programy v rámci zaměstnaneckých benefitů, od příspěvků na prevenci či očkování přes poskytování vitamínů až po různé rekonvalescenční programy,“ načrtává Tomáš Prouza.
Nad takovým přístupem se ale Milan Tuček pozastavuje. „Zaměstnaneckými benefity, příspěvky na prevenci či očkování a vitamíny chtějí zlepšit zdraví pracujících? To je cesta, která nemá přímou vazbu na výskyt nemocí z povolání, neboť tyto nemoci mají příčinu v expozici faktorům pracovního prostředí. Podpora zdraví je druhotná, nemůže viset někde ve vzduchu, musí stát na pevných základech, kterými jsou pracovní prostředí, zdravý zaměstnanec a pracovní podmínky. Zdravý zaměstnanec je tedy jen jedním pilířem tzv. zdravého podniku,“ podtrhává Tuček.
Zrušit potravinářský průkaz ano, ale samotné prohlídky ne
Novelizací vyhlášky o pracovně lékařských prohlídkách ovšem podle ministerstva změny neskončí. „Druhým krokem bude zrušení vstupních prohlídek, třetím krokem zrušení potravinářského průkazu a dále zrušení zařazování prací do kategorií, které se děje dvojí cestou a kde chceme administrativu minimalizovat tak, aby to byla debata mezi zaměstnavatelem a zaměstnancem a ti, kdo provádějí v republice stejnou činnost u stejného zaměstnavatele, měli stejnou kategorii,“ shrnul na tiskové konferenci Vlastimil Válek s tím, že by změny chtěl realizovat během příštího roku.
Co se týče zrušení potravinářských průkazů, to by podle profesora Tučka nemuselo samo o sobě znamenat problém. „Potravinářské průkazy v současné podobě se míjejí efektem, avšak na místě by byla odborná diskuse, která není. Pokud budou zachovány prohlídky osob vykonávajících činnosti epidemiologicky závažné (viz zákon o ochraně veřejného zdraví), pak za současné podoby vystavování potravinářských průkazů nemusí být dopad znatelný. Bez prohlídek ovšem bude, protože tyto činnosti by vykonával kdokoliv bez ničeho. Zahraniční potravinářské firmy samy vyžadují určitý standard prohlídek svých zaměstnanců, a je vyšší, než požaduje naše legislativa,“ konstatuje Milan Tuček.
V případě rušení kategorizace je otázka, čím by byla nahrazena. Každopádně by se musel změnit zákon ochraně veřejného zdraví a prováděcí vyhláška. Kategorizaci, jakou máme my, používá také Slovensko, další země volí odlišné přístupy. Například Německo má doporučení pro pracovně lékařská vyšetření s padesátkou škodlivých faktorů s uvedením doporučených lhůt plus speciální postupy pro vybrané profese, podobně jako u nás.
„Neproběhla a neprobíhá však žádná diskuse o těchto záměrech. Vyžaduje to především odbornou diskusi a je to krok do druhohor. Evropská legislativa vyžaduje hodnocení rizik, takže by se musel zcela změnit přístup k tomuto hodnocení. Opatření včetně prohlídek mají být úměrná míře rizik, což nyní kategorizace s určitými výhradami plní. Zřejmě to obtěžuje zaměstnavatele náklady na měření. Čím méně do rizik bude vidět, tím horší bude prevence – nebo také žádná. Tohle „myšlení“ neschvaluji,“ uzavírá profesor Tuček.
Michaela Koubová
