Onemocnění oběhové soustavy patří mezi nejčastější invalidizující onemocnění i hlavní příčiny úmrtí v Česku (psali jsme zde a zde). Nepřekvapí tedy, že jde o jednu z prioritních oblastí veřejného zdravotního pojištění, pokud jde o měření a sledování kvality poskytované péče. Kancelář zdravotního pojištění v současné době pracuje na vhodném ukazateli z oblasti péče o pacienty s akutním infarktem myokardu. Jde o kvalitní a robustní indikátor, který bude dále upřesňován, zní od odborné společnosti. Do budoucna by se mohl stát nástrojem pro hodnocení specializovaných center, podobně jako je tomu již v případě péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou.
Měřením kvality zdravotních služeb pověřily Kancelář zdravotního pojištění (KZP), po domluvě s ministerstvem zdravotnictví, zdravotní pojišťovny v roce 2019 (psali jsme zde). Význam tohoto úkolu podtrhla také současná vláda tím, že se k němu přihlásila ve svém programovém prohlášení.
„Ukazatele kvality slouží k tomu, abychom v první fázi dokázali objektivně popsat realitu systému, a pak na ni navázali kroky, které budou směřovat ke zvýšení kvality a efektivity poskytovatelů zdravotních služeb a zvýšení výkonnosti systému jako takového,“ vysvětlil na kulatém stole Zdravotnického deníku k tématu sekundární prevence, kvalita péče a data v oblasti kardiovaskulárních zdraví ředitel KZP Ladislav Švec.
A upozorňuje, že nejde o žádnou referenční statistiku ani jednorázový výstup. „Je to cyklický proces. Na jeho počátku je v rámci odborného panelu za účasti špiček oboru vyvinuta definice ukazatele, který je sledován a dále aktualizován a kultivován. Výsledky se průběžně vyhodnocují a navazují na ně další implementační kroky,“ popisuje Švec. Takový ukazatel musí být podle něj také veřejně publikován spolu s jeho definicí a příslušnou metodikou a postupy tak, aby bylo možné ověřit jeho správnost. „Musí též splňovat požadavky důležitosti, vědecké správnosti, proveditelnosti a užitečnosti,“ vypočítává.
Překvapil vysoký podíl konzervativní léčby infarktů
Letos v červnu schválil odborný panel složený z odborných společností, plátců i rezortu zdravotnictví výsledkový ukazatel z oblasti kardiologie, a to 30denní mortalitu pacientů s akutním infarktem myokardu hospitalizovaných v ČR. Sleduje kolem dvacítky parametrů, a to i dle typu poskytovatele, intervence nebo diagnózy. Výsledky si na portálu KZP může – anonymizovaně – prohlédnout i veřejnost. Jednotliví poskytovatelé zdravotních služeb se pak ke svým datům a srovnání s dalšími poskytovateli (opět anonymizovanými) a republikovou referenční hodnotou dostanou po provedení registrace.
Srovnání jednotlivých pracovišť ukázalo na významné rozdíly podle zvoleného způsobu léčby, ve výsledcích poskytovatelů stejného typu i mezi regiony. „Odbornou společnost zaujal vysoký podíl pacientů, kteří jsou léčeni konzervativně bez rekanalizační léčby. U necenter to dělalo přes 60 procent,“ popisuje Švec.
„Jsme za tu analýzu velmi rádi,“ říká k tomu předseda České kardiologické společnosti Aleš Linhart. Zmíněné regionální rozdíly podle něj kopírují data ohledně úmrtnosti a nemocnosti v ČR. „Nepochybně se to odvíjí od socioekonomických faktorů. Sociální skladba, úroveň vzdělanosti a příjmy jsou jedním z nejsilnějších prediktorů kardiovaskulární úmrtnosti obecně. I když to nevysvětlí celý problém. Narazili jsme však na to, že ve většině nemocnic výsledek koreluje s tou konzervativní léčbou. Je s podivem, že existuje region, kde je i v komplexním kardiovaskulárním centru třetina pacientů léčena konzervativně, s tím se nechceme smířit,“ konstatuje Linhart.
Projekt podle něj umožňuje benchmarking, nicméně jeho cílem není perzekuce center, ale získání zpětné vazby. „Víme, že prognóza strašně závisí na tom, kdy a jak se dostanete do centra. Rozdíl v úmrtnosti může být až dvojnásobný. Právě proto tyto analýzy chceme mít k dispozici. Je to pro nás ona zpětná vazba, zda léčíme správně,“ je přesvědčený Linhart.
Získané výsledky se nyní podle Švece podrobí odborné diskuzi, kterou by měla následovat debata o implementaci a další kultivaci ukazatele. „A domnívám se, že bychom se zde mohli inspirovat postupem, který právě probíhá u sady ukazatelů péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou,“ dodává ředitel KZP.
Ukazatel kvality v praxi: případ CMP
Sadu ukazatelů kvality péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou (CMP) nezmiňuje Ladislav Švec jako vzor dalšího postupu náhodou. Jde totiž o vůbec první ukazatele, na nichž začala Kancelář pracovat a v jejichž zavedení do reálné praxe se také zatím dostala nejdále. Zdrojem dat je nejen vykázaná hospitalizační péče, ale také údaje z RES-Q, původně české databáze informací o péči o pacienty s cévní mozkovou příhodou, která se nyní využívá i v řadě jiných zemích světa.
Díky sledování ukazatelů vyšlo například najevo, že někteří pacienti s CMP končí v nemocnicích bez neurologického oddělení (během tří let šlo o tři tisíce pacientů). To bylo překvapením i pro odborníky. „Někdy šlo o případy, kdy tam pacienti přijeli či přišli sami, v některých případech se ale ukazuje, že je pravděpodobně komplexní centra odmítla převzít,“ vysvětluje Švec. Také se ukázaly výrazné rozdíly ve výsledcích mezi pracovišti stejného typu.
Na základě této analýzy došlo vloni v srpnu prostřednictvím Věstníku ministerstva zdravotnictví k úpravě metodiky v tom smyslu, že pacienti s CMP musí být vždy bezpodmínečně předáni do nemocnic s neurologiemi. Zároveň Věstník definoval proces hodnocení výsledků (z hlediska plnění stanovených cílových hodnot u celkem 16 indikátorů) vysoce specializovaných a iktových center Komisí pro cerebrovaskulární péči. Tu ustavilo ministerstvo zdravotnictví ze zástupců odborných společností, plátců a rezortu. Věstník pracuje se dvěma úrovněmi nesplnění požadované kvality, kdy je poskytovatel povinen provést vlastní analýzu příčin a navrhnout nápravné kroky.
V případě opakovaného neplnění indikátorů může v poslední fázi dojít až k odebrání akreditace. „Věříme ale, a tak je to taky koncipováno, že toto se dít nebude a cílem bude především snaha o zlepšení tam, kde výsledky nebudou ideální. Je to spíše forma motivace,“ zdůrazňuje Švec.
Zmíněná Komise se má poprvé sejít letos na konci listopadu, aby vyhodnotila podklady připravené KZP a reporty zaslané 47 centry, která si je měla stáhnout, jak již bylo uvedeno, z portálu KZP. „Komise je vyhodnotí a následně by měla poskytnout jednotlivým pracovištím zpětnou vazbu,“ vysvětluje ředitel KZP.
Excelentní kvalitu by měla následovat vyšší platba
Implementace ukazatele péče o pacienty s akutním infarktem myokardu do praxe však ještě takhle daleko nedošla. Podle Aleše Linharta bude nyní dalším krokem, jak již bylo řečeno, hlubší analýza zjištěných rozdílů. „Je otázkou, zda některé výsledky nejsou způsobeny tím, že pacienti dorazili do centra pozdě, neinformovaní, s komorbiditami nebo přestárlí, kteří intervenční léčbu asi ani dostat nemusí, protože přišli mimo terapeutické okno. Stále máme informační mezery a ty se budeme snažit do budoucna vyplnit. Zjevně budeme potřebovat data, která zatím nikde nejsou. Ale jsme schopni je získat,“ je přesvědčený Linhart.
Zvolený indikátor kvality je podle něj solidní, robustní a bude dále upřesňován. „Zatím ale nejsme tak daleko, že bychom na základě toho mohli třeba začít odmítat úhradu léčby,“ dodává předseda České kardiologické společnosti.
Podporu projektu KZP vyjádřil i prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich. Podle něj již dospěl do fáze, kdy analýzy a diskuze jsou natolik kvalitní, že je možné začít dělat první závěry a promítat je do praxe. „Jsem hluboce přesvědčen, že do budoucna ten, kdo podává excelentní kvalitu, by mohl očekávat lepší platby. A pokud nikoli, tak by péči neměl poskytovat nebo v nějakém intervalu přijmou opatření tak, aby dosáhl alespoň na základní kvalitu,“ myslí si Friedrich.
Ředitel odboru úhrad zdravotních služeb Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR Jiří Mrázek nicméně namítá, že data zdravotních pojišťoven jsou určena primárně pro vyúčtování, nikoli pro analýzu kvality. A proto by měla být doplněna o další data, například z registrů. „Jsme v úzkém kontaktu se zahraničními kolegy, například z Německa či Švýcarska, kteří jsou pro nás v oblasti ukazatelů kvality zdravotních služeb tak trochu vzorem. I tam jsou zdrojem pro vznik indikátorů data zdravotních pojišťoven, tedy data administrativní,“ reaguje však Ladislav Švec.
„Mně se na tom líbí, že je za tím ta exekutiva,“ komentuje indikátory kvality ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky Ladislav Dušek. „Nikdo jiný nemá vůči poskytovateli zdravotních služeb takové právo jako zdravotní pojišťovna. Jen ta může zazvonit u jeho dveří, podívat se do dokumentace a exekutivně s těmi daty pracovat,“ konstatuje Dušek.
Od dojmů k reálnému měření
Tým Ladislava Švece v současné době pracuje i na dalších sadách ukazatelů kvality, především z oblasti chirurgie. Ve dvou případech, a to u 90denní mortality pacientů po resekčním výkonu na pankreatu a po resekci karcinomu rekta, ukázaly výsledky natolik zásadní rozdíly v kvalitě péče ve vazbě na objem zajišťovaných operací, že se odborné společnosti, plátci i ministerstvo zdravotnictví již dohodli na centralizaci těchto zákroků a zavedení minimálního ročního limitu provedených operací – sedmnáct v případě resekce na pankreatu a patnáct u karcinomu rekta. V druhém případě byl již dokonce vydán ve Věstníku příslušný metodický pokyn.
Obdobný závěr se očekává i u dalšího z chirurgických ukazatelů – 90denní mortality po resekci karcinomu jícnu, který poukazuje na obdobnou vazbu mezi kvalitou a objemem vykázané péče. „Aktuálně probíhají implementační jednání a lze předpokládat výzvu k centralizaci,“ upřesnil ještě Švec Zdravotnickému deníku.
Větší rozdíly ve výsledcích na základě objemu péče se naopak neprokázaly u zatím posledního z dokončených a schválených chirurgických ukazatelů – 90denní mortality po resekci karcinomu tlustého střeva. „Nicméně opět se potvrdily rozdíly mezi poskytovateli stejného typu. Výsledky jsme tedy předali jednotlivým pracovištím ke zvážení dalšího postupu,“ konstatuje ředitel KZP.
Kancelář se věnuje i ambulantní péči, kde sleduje preskripci antibiotik u praktických lékařů pro děti i dospělé. Zde data poukazují na to, že čeští praktici stále tyto léky předepisují v množství větším, než je žádoucí. V některých případech se podíl předepisovaných antibiotik liší od hodnot doporučených odborníky dokonce až o desítky procent (psali jsme zde).
Zatím poslední příspěvek do řady již schválených ukazatelů KZP je míra výskytu gastrointestinální a urogenitální toxicity po radikální radioterapii karcinomu prostaty z letošního července. „Zde jsme identifikovali rozdíly ve výsledcích jednotlivých metod i poskytovatelů. Ty jim nyní zpřístupníme a další kroky ke zlepšení očekáváme od další verze ukazatele,“ upřesňuje Švec.
„Od předpokladů, dojmů a jednorázových analýz jsme přešli k reálnému měření, systematické agendě a reálnému využití v organizaci systému,“ říká o ukazatelích kvality ředitel KZP. A dodává, že v českém zdravotnictví je centralizováno celkem 22 oblastí zdravotní péče a v žádné z nich doposud k hodnocení kvality poskytované péče nedocházelo. „My jako pojišťovny často předpokládáme, že ve specializovaných centrech je poskytována excelentní zdravotní péče. Ale v zásadě to nikdo z nás neví. Centralizace je postavena na tom, že poskytovatelé své údaje bez jednotné metodiky zasílají na ministerstvo, kde ale nejsou nijak vyhodnocovány. A pokud ano, tak na ně nenavazují další kroky, pokud se objeví problém,“ konstatuje Švec.
Péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou je tak první vlaštovkou, jak by mohlo hodnocení kvality centrové péče probíhat. „Znovu ovšem zdůrazňuji, že jde o kontinuální proces. Všechny indikátory kvality jsou a budou dále rozvíjeny a kultivovány. A my vždy přivítáme, pokud se na nás někdo obrátí s návrhem na korekci či zlepšení,“ ujišťuje ředitel KZP na závěr.
Helena Sedláčková
Foto: Radek Čepelák
Kulatý stůl byl uspořádán za podpory generálního partnera akce Asociace inovativního farmaceutického průmyslu.
