Současné úhradové modely začínají být na nejmodernější léčivé přípravky krátké. Často se jedná o personalizované terapie určené pro konkrétní pacienty. Nelze již vycházet z dat klinických studií provedených na desítkách tisíc pacientů, které jsou základním stavebním kamenem současné medicíny založené na důkazech. Nejen lékaři, ale i plátci se tak neobejdou bez dat o výsledcích léčby v reálné klinické praxi – ale kde je vzít? A jak přesvědčit zdravotní pojišťovny, které kvůli obavám z rozpočtových dopadů mohou bez dostatečných důkazů váhat se vpuštěním těchto léků do systému? Tématem se zabýval kulatý stůl Zdravotnického deníku k problematice nerovného přístupu k onkologické péči.
Každý rok v Česku onemocní zhoubným novotvarem 85 tisíc lidí a 28 tisíc jich umírá. Jen náš největší plátce, Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (VZP), se aktuálně stará o více jak 300 tisíc onkologických pacientů, kteří ji stojí přes sedmnáct miliard korun ročně. A jak na kulatém stole Zdravotnického deníku uvedl ředitel VZP Zdeněk Kabátek, to už je řádná motivace proto, aby se pojišťovna zabývala i otázkou řízení nákladů.
„V posledních letech jsme v dostupnosti inovací ušli velký kus cesty,“ popisuje Kabátek. „Komplexní onkologická centra jsou vybavena špičkovými technologiemi, mají nejnovější přístroje a i obnovy běží rychlým tempem. Nemáme se za co stydět,“ je přesvědčený šéf VZP (podrobněji jsme se tématu dostupnosti onkologické péče v ČR věnovali zde). A týká se to podle něj i moderních terapií. „V posledních pěti letech jsme zpřístupňovali i vysoce inovativní léčivé přípravky, které standardně nevstupují do úhrad. Díky zavedení společných stanovisek (se zástupci odborných společností – pozn.red.) jsme zajistili, že kolegové na straně poskytovatelů si s určitou mírou jistoty mohou být jisti, že když něco indikují, bude to podle paragrafu 16 (§16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, který umožňuje výjimečnou úhradu jinak nehrazené zdravotní péče – pozn.red.) uhrazeno. Předvídatelnost a rychlost reakce se významně zlepšila,“ konstatoval Kabátek.
Přednostka Farmakologického ústavu Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Brno Regina Demlová však upozorňuje, že finanční prostředky na nové inovativní terapie nejsou neomezené. Navíc se stále více hlásí o slovo typy léčiv, na něž současná úhradová schémata jednoduše nedosáhnou. Jde především o precizní léčiva nebo somatobuněčná genová léčiva, vysoce personalizované terapie, které lékař indikuje na základě konkrétních mutací u konkrétních pacientů. „A zde nám už robustní klinické studie s desítkami tisíc pacientů, na nichž staví medicína založená na důkazech, nestačí,“ vysvětluje Demlová.
Kde hledat a najít potřebná data
Nastal čas hledat nové platební modely, tvrdí farmakoložka, které budou vycházet z výsledků léčby (outcome-based). To se však neobejde bez dat. A když nestačí, jak již bylo řečeno, data z klinických studií, je nutné pracovat s daty z reálné klinické praxe. „Kde ale leží? Jsou už někde nebo je musíme sbírat?“ ptá se Demlová. „Určitě leží někde v nemocničních informačních systémech, ale tam nejsou v parametrizované podobě a neumíme je jednoduše sdílet,“ upozorňuje. Nezbytnou cestou je proto podle ní otevření a sdílení dat, která již nějakým způsobem k dispozici jsou (sdílení otevřených dat jsme se více věnovali zde).
Již teď by šlo podle ní pracovat s daty zdravotních pojišťoven, Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) a Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). „A nad nimi by měly pro určité typy léků, které nejsou jednoduše do systému vpustitelné, vznikat analýzy typu outcome– nebo performance-based, která přinesou data o výsledcích u konkrétního pacienta léčeného na základě konkrétní mutace,“ vysvětluje.
Demlová připouští, že ačkoli by iniciátory těchto nových platebních modelů mohli být sami plátci, v nejbližší době tomu tak asi nebude. „Chápu, že pro ně je tam vysoká míra nejistoty z hlediska dopadu na rozpočet. V první fázi je proto třeba přinést nějaká modelová data,“ konstatuje s tím, že aktivně se toho již chopili sami zdravotníci: „Aktuálně jsme založili iniciativu komplexních onkologických center, která mají ustaveny molekulární tumor boardy. Nad nimi vznikl registr a tam chceme jednoduchá data sbírat, protože zatím nejsme schopni je tahat z nemocničních informačních systémů automatizovaně.“ Do dvanácti až šestnácti měsíců by tak podle Demlové mohla být k dispozici data u léčiv, jež by dnes byla pravděpodobně schvalována podle zmíněného paragrafu 16.
„Na základě výsledků bychom pak chtěli plátcům přinést a odprezentovat retrospektivně outcome-based model, aby bylo vidět, o jaký objem peněz a financí jde, jak to vypadá a jaké jsou dva či tři modelové případy. Je jasné, že může být velká debata o tom, co má být ten outcome, ale já myslím že Česká onkologická společnost má tolik renomovaných kliniků, že k nějakému konsenzu dospějí,“ je přesvědčená Demlová.
Pokud bude takový model uchopitelný, pokračuje farmakoložka, zdravotní pojišťovny by si pak samy mohly vytipovat léčiva, u nichž je onen výsledek – outcome definovatelný, a v těchto případech se pak s výrobci domluvit již na konkrétním platebním modelu založeném na onom výsledku.
„Je to velmi zajímavé řešení a budeme na něm spolupracovat,“ reaguje Zdeněk Kabátek. A souhlasí s tím, že nízká míra elektronizace je značným hendikepem, protože data nelze vytěžovat automaticky. „Přitom právě data mohou být pro plátce solidní argumentací pro uzavírání risk-sharingových smluv s držiteli registrací na základě platby za efekt,“ dodává.
Chybí průvodce, který by pacienta k léku včas dovedl
S tím, že se změnil charakter léků a je třeba změnit i kritéria, na základě nichž se hodnotí, souhlasí i zástupkyně přednostky pro vědu a výzkum Onkologické kliniky 2. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol Kateřina Kopečková. „Metodika, kterou používáme, založená na hodnocení QALY (počet let života prožitých v dobrém zdraví – pozn.red.) nebo na nákladové efektivitě, se již deset let nezměnila. Ale změnila se situace,“ konstatuje.
V této souvislosti se ale podle ní nesmí zapomínat ani na neméně závažný problém, a to, jak tyto léky k pacientovi nakonec reálně dostat. Přivést pacienta do komplexních onkologických center, kde je mu stanovena správná diagnóza a nasazena adekvátní léčba, totiž není úplně triviální záležitost. Jeho cesta českým systémem stále není ideální (podrobněji jsme se tématu věnovali zde) a nedostatek informací je mnohdy to, co pacienty nejvíc trápí, jak potvrzuje i předsedkyně Výboru Hlasu onkologických pacientů Petra Adámková.
„Chybí nám průvodce takového pacienta, větší koordinovanost a informovanost. Úzce to souvisí i se zdravotní gramotností. Když někdo onemocnění, často neví o existenci komplexních onkologických center a spoustu dalších věcí, a zde jsou velkým přínosem právě pacientské organizace,“ konstatuje Adámková. A hned dodává, že Hlas onkologických pacientů si proto vytyčil nemalý cíl – zmapovat cestu pacienta v každé onkologické diagnóze. „Jak se systémem proplétá, jakých informací se mu dostává a jakým způsobem. Ale teď jsme teprve na začátku,“ uzavírá Adámková.
Helena Sedláčková
Foto: Radek Čepelák
Kulatý stůl se uskutečnil za podpory Asociace inovativního farmaceutického průmyslu a European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations.
