Efektivnější a lépe zacílené úhrady jsou metou, o kterou usilují jak zdravotní pojišťovny, tak ministerstvo zdravotnictví. To by proto do budoucna chtělo kultivovat seznam zdravotních výkonů, ocenit a rozdělit typy ošetřovacích dnů v následné péči, bonifikovat za kvalitu či posilovat výkonový systém v ambulantní péči. Vedle toho zamýšlí ministerstvo více se zapojovat už v průběhu dohodovacího řízení, kdy bude účastníkům poskytovat svá doporučení. Plány ministerstva ohledně systému úhrad představila na summitu Ekonomika zdravotnictví, který uspořádalo vydavatelství Media Network, náměstkyně ministra zdravotnictví Helena Rögnerová.
Ministerstvo má jako jeden z cílů zakotvených ve Zdraví 2030 optimalizaci systému úhrad v jednotlivých segmentech. V rámci tohoto snažení má naplánovanou celou řadu kroků. Jednou z věcí, kterou by rádo udělalo, je kultivace seznamu zdravotních výkonů.
„Tam na rozdíl od systému DRG zůstáváme na místě. Nové výkony se snažíme zařazovat už s náhledem, ale seznam starý přes 20 let není systém, který by na sebe logicky navazoval a byl provázaný. To je tedy velká výzva,“ říká Helena Rögnerová.
Podle ní také bude třeba ustanovit síť referenčních poskytovatelů v následné péči s tím, že by jednotlivé poskytovatele bylo třeba začít lépe rozlišovat. Zároveň by ministerstvo chtělo nákladově ocenit jednotlivé ošetřovací dny, rozdělit je dle typů a přehodnotit nákladovost kategorií pacientů. „Vidíme, že rozdíly mezi poskytovateli jsou a velmi často se neprojevují v úhradách. Není tu tedy motivace,“ doplňuje Rögnerová.
Zároveň by měla být podpořena kvalitativní kritéria. „Už historicky jsou tu vyšší úhrady pro některé poskytovatele, kteří jsou schopni poskytnout lepší úroveň služeb. Do budoucna bychom ale chtěli jít cestou nejen prostého zohlednění technického zázemí a vybavenosti, ale spíše lepších výsledků,“ načrtává Rögnerová.
V tomto ohledu už proběhl projekt plátců a Rehabilitačním ústavem Kladruby ohledně toho, jak zaplatit intenzivnější následnou péči u vybraných klientů, což podporuje i ministerstvo. Faktem ovšem je, že většina poskytovatelů o novinky příliš nestojí. „Bohužel víme, že systém je velmi rigidní. 80 procent poskytovatelů setrvává na současných pravidlech a nemá zájem vnášet do toho novoty. Musíme tedy stavět na ostrůvcích pozitivní deviace,“ konstatuje Helena Rögnerová. Podle ní jsou přitom cestou právě pilotní projekty, díky nimž se novinky nejprve vyzkoušejí a nepřistupuje se k nim po hlavě ve velkém.
A když jsme u následné a dlouhodobé péče, právě sem spadá z části také reforma psychiatrie. K tomu, aby se ji dařilo realizovat, je ovšem třeba systém i úhradově přenastavit. Ministerstvo se proto snaží dávat do úhrad bonifikace poskytovatelům dlouhodobé lůžkové péče, protože za stávajících mechanizmů financování by je prosazované snižování lůžek při snaze o posílení ambulantní a terénní složky finančně poznamenalo a nebyli by tak k němu nijak motivováni.
Lepší dostupnost i telemedicína
Co se týče ambulantní péče, nastartoval bývalý ministr Adam Vojtěch reformu primární péče. Ministerstvo přitom podporuje například sdílené praxe poskytující dlouhou ordinační dobu. „Byla by tam eventuálně potom možná evropská dotace na dovybavení těchto sdílených praxí. Je to určitě trend, který by se měl prosadit,“ poukazuje Rögnerová.
Vedle postupného zvyšování kompetencí, podpory screeningů a očkování či rozvoje disease management programů by ministerstvo rádo vidělo také telemedicínu – ovšem ne pouze ve formě dálkového kontaktu, ale v podobě kontinuální monitorace chronických pacientů a sdílení dat.
Někteří progresivnější poskytovatelé primární péče už také volají po tom, aby nebyly posilovány kapitace, ale výkonová složka. „Pokusy ustoupit od kapitační platby jsou velmi rizikové, takže můžeme jít pouze cestou, že budeme rozšiřovat to, za co úhrady budou, a budeme motivovat, aby peníze šly za aktivitu a za práci. Kapitaci chceme brát jako stabilizační platbu, ale výkony by měly být motivační,“ vysvětluje Rögnerová.
I když je jinak snaha kapitaci oslabovat, novinkou tohoto roku je ve stomatologii. Důvodem je fakt, že i když v Česku máme zubařů dostatek, na pojišťovnu v mnoha oblastech dostupní nejsou. „Trochu jsme nad kapitační platbou pro stomatology váhali, ale uvidíme. Nedostupnost stomatologické péče je chronická a 90 procent stížností je právě na ni. Přestože pojišťovny dělají, co mohou, a my dáváme dotace na vznik praxí v místech, kde není péče zabezpečena, významný posun nevidíme,“ konstatuje náměstkyně.
Ministerstvo by také rádo vyrovnávalo úhradové rozdíly mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami. To už se v minulosti promítlo do stanovení minimálních hodnot bodu u řady segmentů. Pacienti se specifickou diagnózou nebo ti, kteří jsou mimořádně nákladní, už také byli vyřazeni z paušálu, aby lékaři byli motivováni se o ně starat.
Výzvou do budoucna je pak přehodnocení systému PURO (průměrná úhrada na rodné číslo) tak, aby byly bonifikovány výsledky péče včetně pacientských zkušeností, a tématem je i přehodnocení nákladových indexů věkových skupin. Zároveň by měl být větší tlak na integraci primární a nemocniční péče.
Ujme se ministerstvo v dohodovacím řízení větší role?
Ke zlepšení úhradového systému by také měla pomoci datová základna a fakt, že zdravotní pojišťovny nově mají přístup k datům z registrů na ÚZIS.
Zásadní roli v tom, jak bude péče hrazena, ovšem dnes hraje každoroční dohodovací řízení. V minulém volebním období se povedlo dosáhnout toho, že tento institut přestal být pouze formalitou, kde se plátci s poskytovateli zpravidla nedohodli, a realitou se stal opak. Otázkou ovšem je, jak to bude do budoucna – i ze strany pojišťoven už totiž zazněla skepse v tom smyslu, nakolik bude panovat ochota se domluvit po posledních zkušenostech, kdy se nakonec podařilo vylobovat změny mimo rámec dohod. Ruku v ruce s tím vyvstává otázka, zda by zapojení ministerstva (eventuálně dalších stakeholderů) nebylo na místě už na začátku dohodovacího řízení.
„S dobou covidu hledáme vyvážení, jak dohody uchopit, jak na nich stavět a jak je udělat pro poskytovatele, ministerstvo a pojišťovny tak zajímavé a důležité, aby se vyvíjely,“ poukazuje Rögnerová. „Řešili jsme výkladový pohled, co ministerstvo ještě může, aniž by dohody rušilo, a co už nemůže. I když se nám ale zdál produkční cíl v posledních dohodách nízký, ke změně nedošlo. Nezasáhli jsme ani do dohody se stomatology, kde bychom vítali, aby bylo zavedení kapitace něčím podmíněné – bylo to ale vyhodnoceno jako významný zásah do dohody. Přesto si myslím, že by nám jako ministerstvu mělo zůstat právo, že když v dohodách vidíme ústup od předchozích tendencí, například podpory kvalitativních kritérií nebo paliativní péče, abychom mohli motivace posouvat dál,“ doplňuje náměstkyně.
S tím by mohla pomoci novinka daná novelou zákona 48, podle níž má ministerstvo zveřejňovat informace o dohodovacím řízení, hlavně ale bude účastníkům poskytovat seznam veřejných priorit, doporučení a námětů na změnu úhrad, čímž se více zapojí už na začátku dohodovacího řízení.
„Naše původní představa byla, že budeme v dohodovacím řízení pevně zakotveni a nějakou formu dohod obdržíme ještě před koncem řízení, zverifikujeme ji a pak dáme k dokončení. Byli jsme ale přehlasováni, lékařská komora byla tvrdě proti tomu. I bez pevného zakotvení se tím ale zkusíme řídit,“ přibližuje Helena Rögnerová s tím, že by ministerstvo chtělo více využívat výkonnostní a kvalitativní kritéria.
Připomeňme ještě, že covidovou dobu řešilo ministerstvo formou kompenzačních vyhlášek (zřejmě vyjde ještě jedna pro loňský rok). „Možná jsme kompenzovali více, než se čekalo. Musím hájit své kolegy, kteří to měli velmi dobře spočítané a takové množství nadprodukce by nebylo, ale politický tlak byl velký, takže se produkční cíl v nemocnicích snížil. Ze všeho jsme se ale poučili a další kompenzační vyhláška bude jen záchranná síť zejména pro udržení cash-flow,“ dodává Rögnerová.
Summit Ekonomika zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálních partnerů společností Roche a Novartis a partnera společnosti Sprinx.
Michaela Koubová
