Diabetici jsou jednou z nevíce ohrožených skupin, kterým hrozí hospitalizace či dokonce úmrtí na covid. Ukazuje se ovšem, že vztah mezi covidem a diabetem je oboustranný. Při covidu totiž dochází k zániku beta buněk ve slinivce, což přispívá ke vzniku diabetu. Pokud se naopak podíváme na diabetiky, jsou ve vůbec největším riziku těžkého průběhu covidu ti, kdo mají dekompenzované onemocnění, komorbidity či proměnlivost glykémií – a pak zejména ti, u nichž byla hyperglykémie zjištěna nově při covidu. Problematice se věnoval Kulatý stůl Zdravotnického deníku na téma diabetes a covid, který se konal 15. února v Praze.
„Když se na jaře 2020 objevil covid, poměrně brzy poté přišly první zprávy ze zemí, kde epidemie vypukla nejdříve, tedy z Číny, USA a Itálie. Již v té době se uázalo, že hospitalizovaní pacienti byli kategorizováni do dvou skupin podle toho, jestli měli lehký nebo těžký průběh. Těžký průběh přitom mělo 20 procent lidí s diabetem, zatímco lehký průběh mělo sedm procent. Je tu tedy asociace mezi diabetem a průběhem onemocnění,“ načrtává předseda České diabetologické společnosti Jan Škrha.
Italská studie z roku 2020 přitom poukázala na to, že mezi pacienty s covidem se objevují lidé s čerstvou poruchou glukózového mechanizmu. Je tak otázka, zda jde o nové diabetiky, nebo se jedná o stresovou hyperglykémii, která může být podmíněna například kortikoidní terapií. Toto rozlišení ovšem dodnes nebylo učiněno a budou třeba prospektivní studie se sledováním pacinetů po covidu. „Mezi covidem a diabetem existuje velmi úzký vztah,“ konstatuje profesor Škrha.
Nejvyšší riziko? Nová hyperglykémie při covidu
Co se pak týče přežití, byli na tom nejhůře právě pacienti, u kterých se nově objevila porucha glukózového mechanizmu během onemocnění covidem. Americká studie z roku 2020 pak poukázala, že zatímco u pacientů hospitalizovaných s covidem, kteří diabetem netrpěli, byla mortalita 6,2 procenta, mezi diabetiky to bylo 28,8 procenta. Při podrobnějším prozkoumání skupiny diabetiků se ovšem ukázalo, že u stávajících diabetiků byla úmrtnost 14,8 procenta, mezi těmi, kdo měli novou poruchu či stresovou hyperglykémii, byla mortalita celých 41,7 procenta.
Analýza celkem osmi studií, které se problematikou zabývaly, pak ukázala, že mezi pacienty s covidem je proporce těch, kdo měli nově se manifestující hyperglykémii, 14 až 15 procent. Pokud byla porucha závažná s vysokými glykémiemi, bylo přežití zřetelně nižší oproti lépe kompenzovaným pacinetům.
„Když je přijímaný pacient s hyperglykémií, aniž by předtím měl diagnózu diabetu, je vystaven větší zánětlivé odpovědi, a když má vysoké glykémie, je doprovázen horším průběhem pneumonie a postižením plic a mnohonásobně vyšším rizikem úmrtí oproti pacientovi, který již měl známý a dobře kompenzovaný diabetes. To je pro kliniky, kteří přijímají pacineta k hospitalizaci, nesmírně důležitá poznámka,“ podtrhává Jan Škrha.
Obecně pak platí, že diabetik, který je přijímaný v akutním stadiu na JIP, musí být velmi intenzivně léčený, a to pododbě, jako je běžné u prvozáchytů diabetiků prvního typu, kteří jsou v prvních dnech na velmi intenzivní infuzní terapii.
„Při analýzách se ukázalo, že první dva dny, respektive do 72 hodin od přijetí, je zcela kritická doba na to, aby byl pacient co nejlépe zkompenzován. Je tu tedy velký důraz na to, aby právě v první fázi, kdy diabetik vstupuje, dostal velmi intenzivní léčbu,“ zdůrazňuje profesor Škrha s tím, že už byl k problematice sepsaný protokol.
Covid likviduje beta buňky
Odborníci se také začali zabývat vztahem covidu a slinivky břišní – a ukázalo se, že koronavirus pankreas přímo ovlivňuje. Virus tedy může likvidovat beta buňky a tak odstartovat vývoj poruchy, která může v následujícím období vyústit v diabetes.
„Když se na řadě pracovišť zabývali vztahem diabetu a koronaviru, ukazuje se, že je mezi oběma jednotkami velmi úzký vztah, a to proto, že je provázaný společnými patogenetickými mechanizmy. To, co známe u diabetu, jako je oxydační stres a další změny, je provázáno i u covidu a jedno onemocnění působí na druhé. Hovoří se tak o obousměrném vztahu těchto dvou klinických jednotek,“ vysvětluje Jan Škrha.
A kteří diabetici jsou covidem ohroženi nejvíce? Protože se u řady diabetiků vyskytují další komorbidity, jako je obezita, hypertenze či dislipoproteinémie, vytváří se právě u nich komplikovaný stav, který snadněji vyústí do klinických projevů při covidu.
Důležitým faktorem je také kompenzace diabetu. Jasně se ukazuje, že přežití pacientů závisí na stavu kompenzace jejch onemocnění. Roli ale hraje zejména glykemická variabilita, která má velkou úlohu při rozvoji diabetických cévních komplikací. Proměnlivost glykémií mezi vysokými a nízkými hodnotami je tak doprovázena vyšší mortalitou než u nízké variability. Závažnou komplikací u diabetiků prvního i druhého typu je pak také diabetická ketoacidóza, která se u lidí s covidem projevuje výrazněji a vyžaduje tak okamžitou léčbu.
Lidé na metforminu mají nižší mortalitu
Prognózu pacienta ovšem může ovlivnit i užívaná farmakoterapie. Zatím nejlepší výsledky mají pacienti léčení metforminem, který je prvoliniovou léčbou diabetiků. „V případě metforminu bylo v řadě studií dokladováno, že dokáže výrazně snížit mortalitu, a v součastnosti už i víme, proč tomu tak je. Metformin je totiž výrazný imunomodulátor a může výrazně ovlivnit a snížit cytokinovou bouři. Diabetik, který je chronicky na jednom, dvou gramech metforminu, má z hlediska prognózy mnohem lepší šance než ten, kdo metformin nemá,“ načrtává Jan Škrha.
Rizika ale snižují i další antidiabetika. Po metfomnihu mají největší vliv glifloziny a GLP-1 receptoroví agonisté. Nepříznivě naopak vychází inzuin, což je ale dáno i tím, že jde většinou o pacienty v pokročilých stadiích s komplikacemi.
Problematice se budeme nadále věnovat v nadcházejících vydáních ZD.
Michaela Koubová
