Sdružené praxe s dlouhými ordinačními hodinami, opakované zvaní na preventivní prohlídky či zapojování do nejrůznějších programů zaměřených na zkvalitňování a efektivitu péče – to je přístup, který zvolila společnost Moje ambulance, největší poskytovatel primární péče v Česku. Aby přitom byli k podobnému chování motivováni všichni praktici, bylo by podle Karla Dostalíka z Mojí ambulance na místě neposilovat kapitační platbu, ale zvlášť hrazenou výkonovou složku. Problematice se věnoval summit Ekonomika zdravotnictví, který uspořádalo vydavatelství Media Network.
„Máme poměrně robustní systém zvaní na preventivní prohlídky, protože víme, že bez jakékoliv diskuze šetří peníze z veřejného zdravotního pojištění a především zdraví pacientů. I když se ale snažíme, aby přišli všichni, kdo mají v daném období nárok na preventivní prohlídku, nepovažujeme za velký úspěch, že na pozvání reaguje maximálně 60 procent. Zveme přitom opakovaně – posíláme maily a SMS, čekáme na vyjádření, nicméně je v tuto chvíli nejsme schopni přesvědčit. Zdravotní pojišťovny se snaží a poskytovatele, kteří preventivní prohlídky dělají lépe, bonifikují, ale není tam dostatečně zvýrazněna role státu už od výchovy dětí ve školách,“ uvádí Karel Dostalík.
Moje ambulance přitom poskytuje praktické lékařství jak pro dospělé, tak pro děti, dále domácí a dlouhodobou ošetřovatelskou péči či rehabilitaci. Celkem se stará o více než 192 tisíc klientů na třicítce poboček, přičemž jedna praxe pečuje průměrně o 6500 pojištěnců. Velké praxe navíc zpravidla bývají akreditované, takže mohou vzdělávat mladé lékaře, které nabírají hned po škole. Ročně díky tomu atestuje šest až osm lékařů pracujících v Mojí ambulanci.
„Je pravda, že pět až šest jich ročně odejde. Jsme tak trochu líheň praktických lékařů, a my ani nepočítáme, že by s námi všichni zůstali natrvalo – někteří u nás absolvují to, co potřebují k atestaci, a pak si otevřou svou praxi. Z asi 90 lékařů ale máme i značné množství těch, kteří jsou s námi už dlouho,“ načrtává Karel Dostalík.
Za pět let vzrostly osobní náklady o 88 procent
Právě lidé přitom spolknou v Mojí ambulanci největší část nákladů. U velké, sdružené praxe tak tvoří 60 až 65 procent osobní náklady, 11 procent nájemné, osm procent materiál (SZM, léky či ochranné prostředky), sedm procent daně, úroky, odpisy či pojištění, šest procent leasing, úklid a marketing, tři procenta elektřina plus sítě a tři procenta servis a údržba majetku. Společnost ale pracuje se zhruba desetiprocentní rentabilitou, takže má prostor pro případné další náklady.
„Bohužel výnosy nerostou tak, jak bychom čekali. Od roku 2015 do roku 2021 vzrostly celkové výnosy Mojí ambulance o 74 procent a v roce 2015 mluvíme o kmeni 140 tisíc klientů, došlo tedy k 35 procentnímu nárůstu. Nicméně růst osobních nákladů je podstatně rychlejší, což je dáno tlakem, který vyvíjí veřejný sektor, takže musíme příjmy našich zaměstnanců minimálně dorovnávat a v mnoha případech je přeplácíme,“ vysvětluje Karel Dostalík s tím, že mezi lety 2015 a 2021 rostly osobní náklady o 88 procent.
Zhruba 92 až 93 procent výnosů společnosti přitom pochází z prostředků veřejného zdravotního pojištění a sedm až osm procent tvoří samoplátci (často jde o administrativní úkony či nehrazené očkování). Z celkového objemu úhrady z veřejného zdravotního pojištění je 62 až 64 procent kapitační platba, zbytek pak tvoří úhrada výkonů nezahrnutých do kapitace (polovina jsou vstupní a preventivní prohlídky, polovina ostatní péče typu očkování, předoperační vyšetření, dispenzarizace diabetiků, EKG či laboratorní vyšetření na místě).
Karel Dostalík ovšem kvituje vývoj v poslední době, kdy kapitace vzrostla od roku 2011 z 50 na 56 korun, více se ale navyšuje hodnota práce mimo kapitaci. Hodnota bodu stoupla z 1,08 na 1,16 s bonusem za celoživotní vzdělávání a delší otvírací hodiny, přičemž vzrostlo i bodové ohodnocení výkonů. „Nemyslíme si, že by příjem praktického lékaře měl viset na kapitaci. Ta je k významně vyšší efektivitě a práci nenutí. Jsme proto rádi, že zdravotní pojišťovny a ministerstvo zařazují do sazebníku nové výkony, které dříve praktičtí lékaři neprováděli,“ konstatuje Karel Dostalík.
Připomeňme, že v posledních letech se výkony, které mají praktici možnost provádět, rozrostly například o převzetí pacientů po úspěšné onkologické léčbě a jejich následné prohlídky, kardiologické vyšetření na místě, péči o pacienta s demencí, testy mentálních funkcí, péči o prediabetika či stabilizovaného diabetika.
Praktik by měl být branou do systému
Moje ambulance se také snaží zapojovat do všech možných programů, které pojišťovny nabízejí. Novinkou na severní Moravě je nyní program návazné péče, v jejímž rámci je pacient směřován od praktika ke konkrétnímu specialistovi v nadstandardním termínu.
„Standardně dostává pacient žádanku, s níž odchází do chaosu. My mu cestu nalajnujeme, takže bývá spokojený. Velká výhoda také je, že takto spojená zdravotnická zařízení spolu elektronicky komunikují, takže žádanku pošleme elektronicky a stejně tak dostaneme zpátky zabezpečenou cestou výsledek,“ popisuje Dostalík s tím, že se takto zamezuje zbytečnému obcházení ambulancí.
Další prioritou společnosti jsou co nejdelší otvírací hodiny. „Jsme přesvědčeni o tom, že dlouhá ordinační doba, což v případě Mojí ambulance znamená 12 hodin denně pět dnů v týdnu, přispívá k tomu, že mohou lidé péči čerpat mimo pracovní dobu a přispívají tak k lepší ekonomice. Je to i o tom, že na mnoha místech, zvláště pak v Praze, tak nabízíme péči, kterou by jinak čerpali na pohotovostech,“ vysvětluje Karel Dostalík.
A jak vidí primární péči do budoucna? „Jsme přesvědčeni o tom, že praktický lékař má být branou do systému. Pokud to tak nebude, budou pacienti bloudit systémem a čerpat, co se jim zlíbí, takže můžeme zapomenout na restrukturalizaci ostatních věcí. Je přece lepší, když cestu pacientům vytyčí praktický lékař, než když to musí dělat sami,“ podtrhává Dostalík.
S tím souvisí i to, že primární a specializovaná péče by měla být on-line propojená. Rozšířenější by také měly být sdružené praxe, které poskytnou dlouhé ordinační hodiny. V dnešní době navíc nabývá na významu distanční monitorace, která může být velkou pomocí pro pacienty v odlehlých oblastech. Prostřednictvím přístrojů, které umějí změřit tlak, natočit EKG či zkontrolovat glykémii, by tak praktik získával on-line údaje, aniž by za ním pacient musel cestovat. V případě problémů je pak možná videokonzultace a eventuálně převoz do ordinace. Moje ordinace už tento přístup plánuje ve spolupráci s FN Ostrava v Moravskoslezském kraji například u hypertoniků.
Na místě by podle Dostalíka bylo také další uvolnění preskripce, k němuž už sice částečně došlo, ale ne dostatečně. Posilovat by nadále měly i kompetence praktiků, kde by přicházela v úvahu například screeningová vyšetření na CHOPN nebo alergie. Ruku v ruce s tím by ale měly posilovat i kompetence sester.
„Jsou to kompetentní, vzdělaní a zkušení lidé. Významnou část toho, co dnes musí administrativně či anamnestickým dotazem na pacienta dělat lékař, by mohlo být na sestrách s tím, že to zaznamenají. Pro lékaře by tak zůstalo více času na zkoumání pacientových problémů. Ideálně by to mělo být jasně popsáno, aby sestry neměly pocit, že dělají něco mimo své kompetence,“ dodává Dostalík.
Summit Ekonomika zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálních partnerů společností Roche a Novartis a partnera společnosti Sprinx.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
